患者は左ほほの腫れのため口腔外科を受診し、6月14日にジスロマック錠＜処方1＞を服用した。
その日の夜、患者は痒みで目が覚め、体を見たところ赤い発疹が体中にでていたが、痒みは我慢できる程度だったので、翌朝（6月15日）、同病院の皮膚科を受診した。皮膚科で特に薬疹の話はなく、病院での点滴（薬剤名は不明）と、＜処方2＞が処方され、プレドニン錠＜プレドニゾロン＞を朝昼と服用した時点で、ずいぶんと痒み、発疹は消えていた。

6月15日の夕食後に、患者が2日目のジスロマック錠を服用しようとしたところ、患者の娘が「発疹はジスロマックの副作用かもしれない」と心配になり、当薬局に電話にて連絡があった。
患者娘：「発疹がでて、今日皮膚科を受診したが、ジスロマックも一緒に飲んでよいか？」
電話対応した薬剤師は、薬歴を確認して以下の様に回答した。
薬剤師：「ジスロマックと皮膚科の薬との飲み合わせは大丈夫です」
患者は2日目のジスロマック錠を服用し、その数時間後から、昨日よりひどい発疹・痒み、顔面浮腫が発現してしまった。その後、ジスロマック錠による薬疹であったことが判明した。

患者は、A病院の皮膚科医および＜処方2＞を投薬した薬剤師に、「前日にジスロマックを服用した」ことを伝えたが、どちらからも中止の指示はなく、薬疹の疑いに関する言及もなかった。皮膚科医がジスロマック錠による薬疹を疑っていたかどうかは不明であるが、中止の指示をしていないため、薬疹を見逃していたと考えられる。
患者は、発疹が出た後に、内科へ問い合わせずに皮膚科にかかったことから、薬疹の可能性を疑わなかったと思われる。一方で、患者の娘は発疹をジスロマック錠の副作用ではないかと考えたが、処方した内科医師への連絡を行わなかった。患者および患者の娘は、ジスロマック錠の服用を皮膚科医師や薬剤師に伝えていたため、それを踏まえての両者が適正に対応していると思っていた様である。

また、＜処方2＞を投薬した薬剤師は、皮膚科にかかった理由や、プレドニン錠が処方された理由などを詳しく聴取しておらず、薬疹の可能性を認識できていなかった。
患者の娘からの電話に対応した薬剤師も、薬の相互作用を尋ねられているものだと思い込み、患者の薬歴を確認したが、問題ないと判断してしまった。そもそも、患者の娘の薬剤師への問いかけが「ジスロマックも一緒に飲んでもよいか？」であり、薬剤師が飲み合わせを心配しているものと捉える要因となってしまった。

発疹・掻痒感などの症状に対しては、薬剤師、医師はまず、使用している薬剤による副作用の可能性を疑うべきである。また、患者に対して薬が処方された理由、疾患名などを聴取することは必須である。
患者、その家族が薬による副作用の可能性を疑った場合には、薬剤師や医師へ「薬を飲み始めてから発疹が出ているのですが、その薬による副作用の可能性はないですか？」のような具体的な疑問の内容を伝える必要がある。

ジスロマック錠250mgの重大な副作用として以下が知られている（ジスロマック錠250mgの添付文書、インタビューフォームより）

＊中毒性表皮壊死融解症（ToxicEpidermalNecrolysis：TEN）、皮膚粘膜眼症候群（Stevens-Johnson症候群）、急性汎発性発疹性膿疱症

異常が認められた場合には投与を中止し、副腎皮質ホルモン剤の投与等の適切な処置を行うこと。これらの副作用はアジスロマイシンの投与中または投与終了後1週間以内に発現しているので、投与終了後も注意すること。また、アジスロマイシンは組織内半減期が長いことから、これらの副作用の治療中止後に再発する可能性があるので注意すること。
中毒性表皮壊死融解症、皮膚粘膜眼症候群は、皮膚、粘膜などに現れる重症型の薬疹であり、予後不良なこともあるので注意を要する。一般に、原因薬剤に曝露開始から1～3週間に発症するといわれている。急性汎発性発疹性膿疱症は、通常粘膜疹は伴わず、皮膚に現れる重症型の薬疹であり、一般的な初期症状として、小膿疱が紅斑上に多発する。一般に、原因薬剤に曝露開始から数時間～数日以内に発症する場合（すでに薬剤に対して感作されている場合）と曝露開始から1～2週間後に発症する場合（初めて服用した場合）がある。早期発見、早期治療が重要であるため、異常が認められた場合には投与を中止し、副腎皮質ホルモン剤の投与等の適切な処置を行う。治療中止後に再発する可能性があるため、症状の観察並びに治療は十分な期間行う。

＊薬剤性過敏症症候群

初期症状として発疹、発熱が見られ、さらに肝機能障害、リンパ節腫脹、白血球増加、好酸球増多、異型リンパ球出現等を伴う遅発性の重篤な過敏症状が現れることがある。なお、ヒトヘルペスウイルス6（HHV-6）等のウイルスの再活性化を伴うことが多く、投与中止後も発疹、発熱、肝機能障害等の症状が再燃あるいは遷延化することがあるので注意すること。
薬剤性過敏症症候群は、高熱と臓器障害を伴って全身に現れる重症型の薬疹であり、投与中止後も進行し、軽快するまで1ヵ月以上の経過を要することがしばしば認められる。一般に、原因薬剤投与後2～6週間に発症するといわれている。また、発症後2～3週間後にHHV-6の再活性化を伴うことが多い。異常が認められた場合には、ステロイド全身投与等の適切な処置を行う。

[参考文献]
(1)ジスロマック錠250mgの添付文書
(ファイザー株式会社 2022年6月改訂(第1版))

(2)ジスロマック錠250mgの医薬品インタビューフォーム
(ファイザー株式会社 2021年3月改訂（第25版）)
※以下サイトより検索の上、参考文献として使用
添付文書等情報検索 | 独立行政法人　医薬品医療機器総合機構 (pmda.go.jp)

＊本稿では、全国各地において収集したヒヤリ・ハット・ホット事例について、要因を明確化し、詳細に解析した結果を紹介します。事例の素材を提供していただいた全国の薬剤師の皆様に感謝申し上げます。