患者は認知症で独居であり、服薬に強い不安を抱えていたことから、ヘルパーによる週4回（月・水・金・日の17時から訪問）の食事提供と服薬介助が実施されていた。さらに、薬は日付、服用時点を記載して一包化しており、かかりつけ薬剤師が月2回程度訪問し、必要時にはケアマネジャーと連絡を取り合っていた。

患者は服用後の空の分包紙を廃棄用のボックスに入れ、ヘルパーが1日おきの訪問時にその服用状況を確認して、朝・昼・夕の服薬ボックスに2日分をセットする、という流れで服薬管理を行っていた。
薬剤師が患者宅訪問時（業務終了後の午後7時すぎの訪問が多い）には、日誌に「きちんと薬は服用」というヘルパーのコメントが毎回記載されており、コンプライアンスは良いと認識していた。

しかし、ある水曜日の午前10時すぎに患者宅に電話し、服薬状況を確認したところ、すでに当日分の朝と昼の一包化の中身が空であり、夕はまだ薬が入っていると患者が答えた。尋ね方を変えて3回質問したが、3回とも同じ回答であった。
そこで、同日の午後12時に再度電話をし、昼食後の薬を服用しないようにと伝え、午後5時すぎにも電話をして、昼食後は薬を服用していないことを患者に確認した上で、ヘルパーに電話を代わってもらい確認したところ、「朝・昼の薬は“しっかりと問題なく”服用できています」と答えた。

そこで患者に詳細を尋ねると、食欲不振のため朝食（午前7時30分 ごろ）を中断して朝食後の薬を服用し、その後、少し食欲が出たので朝食の残りを食べて（午前8時30分ごろ）、その後に昼の分の薬を飲んでしまったのかもしれない、と答えた（患者は認知症のため真相は不明である）。

ヘルパーは週4回患者宅を訪問しており、午後5時の訪問時点で朝・昼の一包化薬が空であればきちんと飲めていると判断していた。薬剤師もヘルパーの報告を信じていたが、本事例から必ずしも“きちんと飲めている”わけではないことを薬剤師、ケアマネジャーおよびヘルパーが認識した。
即ち、服薬時点が正しくないにもかかわらず、辻褄が合っていれば、ある時点では服薬コンプライアンスが良好であると判断してしまう場合がある。

薬剤師は月2回程度の訪問では十分ではないと考えて、その後は、患者宅に頻繁に電話をして（2～3日に1回程度）、患者の不安状況、服薬コンプライアンス、体調変化などチェックするようにしているが、電話だけではまだ不十分だと考えている。

本事例から、夕方訪問時点で同日の「朝・昼分の一包化薬が空」が、正しく服用できている証拠にならないことを関係者が認識したので、より丁寧な服薬ケアを行うとともに、医師にも情報提供し最小限の服薬で済むように医師との協議を行うことが必要である。
特に、可能であれば、服薬時点（朝・昼・夕・就寝前など）の種類を少なくする工夫を行う。

昼の服用を回避する処方設計として、以下が考えられる。

1)1日3回服用を1日2回へ変更する。

例：1日2～3回に分けて服用することが可能な薬剤を選択する。
・ザイロリック錠50・100＜アロプリノール＞
・メトグルコ錠250mg・500mg＜メトホルミン＞
・プリンペラン錠5＜メトクロプラミド＞

例：1日3回服用の普通剤を同じ薬で1日2回か1回服用可能な徐放性製剤に変更する。
・ムコソルバン錠15mg（1日3回）
→ムコソルバンL錠45mg＜アンブロキソール＞（1日1回）
・レキップ錠0.25mg・1mg・2mg（1日3回）
→レキップCR錠2mg・8mg＜ロピニロール＞（1日1回）
・ペルジピン錠10mg・20mg・散10%（1日3回）
→ペルジピンLAカプセル20mg・40mg＜ニカルジピン＞（1日2回）

2)処方を見直して減薬を考える。

＊本稿では、全国各地において収集したヒヤリ・ハット・ホット事例について、要因を明確化し、詳細に解析した結果を紹介します。事例の素材を提供していただいた全国の薬剤師の皆様に感謝申し上げます。