患者は、前回の受診時に尿酸値が7.2mg/dLと高値だったため、アロプリノール錠が少量から開始となった（通常の用法用量より少ない）。薬局では、アロプリノール錠100mgを半錠にして分包し、投薬した。
患者は、これまで昼食後に飲み忘れ（特に外出先で）が多く、ウルソデオキシコール酸錠の残薬ができ、日数調整を繰り返していた。そのため、薬剤師は、来局のたびに全ての薬について服用状況を確認するようにしていた。

薬剤師が前回新たに処方されていたアロプリノール錠の服薬状況を尋ねたところ、アロプリノール錠が1日2回服用のため、服用回数が多くて困るとの訴えがあった（夕食後のウルソデオキシコール酸錠もこれまで時々服薬を忘れてしまうことを確認していた）。さらに、話の中で、患者は分包の袋がかさばり、保管する場所がなくて大変であると話していた。また、残薬も発生しているとのことであった。

患者の訴えを医師に伝え、用法を減らしてもらえないか疑義照会したところ、朝食後1錠に変更となった＜処方2＞。＜処方2＞は本剤の規定の用法用量から逸脱しているが、服薬不遵守回避のために致し方ないと判断され、しばらく様子をみることとなった。

その後、昼食後のウルソデオキシコール酸錠の飲み忘れは以前のように若干見られるものの、アロプリノール錠の飲み忘れはなく、薬の管理もできていて、検査値も低下傾向になり、服用も継続している。

医師は、1日3回の薬（ウルソデオキシコール酸錠）の飲み忘れは把握していたが、アロプリノール錠の服薬状況は把握していなかった。さらに、医師、薬剤師ともに、分包紙がかさばって、患者が上手に管理できていなかったことについて認識していなかった。
患者は診察の際に飲み忘れや管理のしにくさなどを医師に言いづらく、今回、初めて薬局の薬剤師に相談したと考えられる。

日数調整がないと（今回のアロプリノール錠の場合）、残薬がないと思いがちであるが、特定の薬（今回はウルソデオキシコール酸錠）をいつも飲み忘れる患者においては、ほかの薬の飲み忘れの可能性があることを認識する必要がある。

また患者によっては、服薬トラブルに関して医師や薬剤師に言い出しにくいというケースも考えられる。薬剤師は、患者の服薬不遵守、服薬トラブル（自宅における患者自身の薬剤管理などを含む）を服薬指導の中で見つけ出していくことが必要である。

一包化が関係した患者にトラブルが発生した事例を以下に示す。

今回、タケプロンOD錠の処方日数が前回から合わせると8週を超えるため、タケプロンOD錠のみ21日分を処方された。
この患者について、処方箋を応需した薬局では、以前から内科、外科とも一包化し、内科は一本線、外科は二本線を引いて各科の区別をしていた。

診療の際に、医師は患者とヘルパー（いつも介助している方ではなく新しい方だった）の両者に対して、タケプロンOD錠は21日分、セルベックスカプセルとガナトン錠は28日分になることなどを説明した。

薬局では、患者とヘルパー両者の希望を受け、21日分のみ一包化し、残りの7日分のセルベックスカプセルとガナトン錠は、PTPシートのまま投薬した。
患者は、PTPシートで渡したセルベックスカプセルとガナトン錠を、一包化した処方薬と一緒に（結果的には重複・倍量）服用していたことが、後日いつも介助している別のヘルパーからの報告で発覚した。幸い、患者に有害事象は起きていない。