患者は、乳がん治療のためゼローダ錠を服用中であった。当薬局では、本剤が処方されている患者の薬歴には、実際の服用期間および休薬期間を記載するようにしている。

薬剤師が当該患者の薬歴を確認すると、8月23日(処方日)にゼローダ錠について記載されていた。記載内容は、8月23日夕食後~8月30日朝までの7日分の処方と、8月30日夕食後~9月6日朝まで7日分の休薬をした後、9月6日夕食後~9月20日朝まで服薬するための14日分の処方（2週間分）であった。薬局は、この時点では、患者は2週服薬・1週休薬のスケジュールで服薬中であることを確認していた。

次に患者が来局した9月20日の処方を確認すると、ゼローダ錠が9月20日夕食後~9月27日朝までの7日分処方されていた。服薬指導した薬剤師は、2週服薬・1週休薬のスケジュールならば、休薬期間にあたるため処方内容がおかしいと感じた。患者に医師から何か指示されたかと確認すると、3週間連続して服薬することになったとの回答を得た。もともと用量が少なく、副作用を疑うような症状もなかったため、3週間連続して服薬しても問題ないと薬剤師は判断し、患者に薬を交付した。

薬剤師は、9月20日(処方日)の薬歴に、「3週服薬・1週休薬に変更、今回の7日分処方は、3週間目の分」と記載した。つまり、患者はゼローダ錠を、9月6日夕食後~9月27日朝まで連続して3週間分服薬することになった。

今回（9月27日）の来局時、処方と薬歴を確認すると、すでにゼローダ錠を3週間分服薬している状態で＜処方1＞が処方されており、9月27日から服薬すると3週間を超えて服薬することになってしまう。そのため、薬剤師は、病院薬剤部に疑義照会したところ、ランマーク皮下注（4週間に1回投与）との関係で、8月23日処方の9月6日以降の服用方法から、3週服薬・1週休薬に変わったことを確認した。したがって、9月27日処方のゼローダ錠は、9月27日夕食後~10月4日朝まで休薬した後、10月4日夕食後~開始する分であることを確認した＜処方2＞。

前回、9月20日からゼローダ錠の用法が2週服薬・1週休薬から3週服薬・1週休薬に変わったが、処方箋発行元でレジメンが2週服薬・1週休薬のままになっており、3週服薬・1週休薬に変更されていなかったと思われる。
以下に実際の変更後の処方の流れと、2投・1休のままで処方された場合の流れを示す（図1）。

＊2投・1休から3投・1休へ変更になった場合

＜2投・1休＞
8/16夕~8/30朝	2投
8/30夕~9/6朝	1休
＜3投・1休＞
9/6夕~9/20朝	2投
9/20夕~9/27朝	1投（計3投）
9/27夕~10/4朝	1休
＜3投・1休＞
10/4夕~10/18朝	2投

＊2投・1休のまま変更にならなかった場合

＜2投・1休＞
8/16夕~8/30朝	2投
8/30夕~9/6朝	1休
＜2投・1休＞
9/6夕~9/20朝	2投
9/20夕~9/27朝	1休
＜2投・1休＞
9/27夕~10/11朝	2投
10/11夕~10/18朝	1休

図1.ゼローダ錠の処方スケジュール。
2投・1休のまま続いているのであれば、処方1の通り9/27夕から服薬開始となってしまう。

抗がん薬などには○○週服薬・○○週休薬と指定されているものが少なくない。服薬期間と休薬期間が変更となった場合に、医師が混乱して、休薬期間中の服薬や服薬期間中の休薬を誤って指示してしまう処方ミスが発生する可能性が高いことを認識する。
薬歴に実際の服用期間および休薬期間を記載し、間違いを発見する。さらに、月日~月日の記載だけでなく、月カレンダーを用いて実際の月日に[服]・[休]などのマークをつけると間違いを発見しやすい。

抗がん薬の処方日数の間違いの事例を以下に示す。

薬剤師は、病院からの「化学療法サマリー」に基づき、患者がティーエスワンを2週間服用・2週間休薬のサイクル（適応外の用法用量である）で服用していることを把握していた。
今回、処方箋と薬局で把握していた化学療法サマリーの服用サイクルが異なるため、投与日数について疑義照会を行った。その結果、ティーエスワンの投与日数に誤りがあることが判明し、14日分に訂正となった。
医師が間違った原因は、ガスターD錠20mgが4週間処方（ティーエスワンの休薬期間を含む）であることに引きずられたためであると考えられる。
ティーエスワンは通常、4週間服用・2週間休薬であるので、病院からの「化学療法サマリー」の情報がなければ、そのまま交付されていた可能性がある。