患者は、高血圧、狭心症、心筋梗塞などで循環器科を受診しており（数年間の通院歴がある）、＜処方1＞の薬剤が処方されていた。薬剤師は、投薬時に胸痛や胸の圧迫感の発現状況や、半年以上前に一度だけ処方されたニトロペン舌下錠の使用状況を確認した。

患者：「これまで一回も胸が痛いとか重いとか感じたことはない。だからニトロペン舌下錠は一回も使ったことがない。大切な薬と聞いたので冷蔵庫にずっと入れているけど、いつまで持つのかしら？」

薬剤師は、患者にニトロペン舌下錠を常に携帯し、症状が出たら直ちに舌下投与できる状態にしておくよう指導した。また、薬の包装に使用期限が記載してあるので、確認するよう伝えた（薬局のニトロペン舌下錠の包装を見せて、使用期限の記載場所を伝えた）。

その後、患者から電話があり、使用期限までまだ1年あると連絡を受けた（ニトロペン舌下錠の使用期限は3年）。これ以降、患者は本剤をケースに入れて持ち歩いているとのことであった。

『いつ狭心症の発作が起きるか分からないため、普段から2~3錠は携帯するように』という服薬指導が不十分だったと思われる。
患者は、最近あまり遠出することもなく、『薬は家に置いておくもの』と漠然と思っていた。これまでほかの頓服薬を処方されたことがなかったこともあり、外出時に『薬を持ち歩く』という認識もなかったようである。

初めて処方された薬を説明するときには、薬の特徴や保管方法なども含めて、詳細に伝えることが大切である。薬剤師は、今回の事例を薬局内で情報共有して、適切な服薬指導が行えるようにした。
ニトロペン舌下錠のように重要な頓服薬については、定期的に使用状況や、使用期限の確認など行うことが大切である。薬歴のサマリーなどにニトロペン舌下錠に関する処方状況（例：ニトロペン舌下錠2021.9.27処方、2ヵ月毎に使用状況確認）を記載しておくことにした。

ニトロペン舌下錠が関係した不適正使用の事例を以下に示そう。

患者は高血圧症を合併した安定狭心症患者で、定期薬とともにニトロペン舌下錠を以前から使用していた。

今回、定期薬60日分とともに、ニトロペン舌下錠が20回分処方されていた。薬歴を確認すると、6ヵ月前から4回連続でニトロペン舌下錠が処方されていた。

薬剤師は、ニトロペン舌下錠の使用頻度が高いと感じたので、患者に残薬や使用状況などを確認したところ、患者は週に2~3回使うことがあり、一番よく使う時は食後で、特に食べ過ぎた後（食後の胸焼けのため）とのことであった（若い息子家族と同居しているので、脂の多い食事が多いが文句も言えないとのこと）。
薬剤師は、ニトロペン舌下錠は食後の胸焼けには効果がないこと、狭心症発作時あるいは、予め発作が起こると予想される労作（例えば食事、排便、歩行など）の前に使用するよう患者に説明した。