患者は、顎の感染症で口腔外科を受診していた。前回（処方2）と比較して、今回はダラシンが追加されており（処方1）、セレコックス錠＜セレコキシブ＞の処方日数から考えると、2種類の抗生物質を順番に服用するのではないかと薬剤師は推測したが、服用方法が不明瞭であった。そこで、鑑査を担当した薬剤師Aが病院事務員を通じて疑義照会を行った。

薬剤師A：「ビクシリンとダラシンのどちらを先に服用するか、順番は決められていますか？」

事務員は医師に確認して、医師の言葉通り「どちらが先でも良い。」と薬剤師Aに伝えた。
薬剤師Aは、処方箋の備考欄に疑義照会内容として『ビクシリンとダラシンは、どちらを先に服用してもよい。同時に服用はしない。』と記載した。

投薬を担当した薬剤師Bは、処方箋の備考欄を見て『どちらを先に服用しても良い。』という記載を不審に思い患者に確認したところ、現在の抗生物質に一つ追加で2種類を一緒に服用するよう医師から聞いていた。

改めて疑義照会を行ったところ、抗生物質2種類は同時に服用であった。

薬剤師Aは、セレコックスの処方日数（7日分）から判断して、どちらか一方を服用した後（例えばビクシリンを3日間飲み終えてから）、残りを服用する（続けてダラシンを4日間服用する）のだろうと思い込んだ。

疑義照会時に薬剤師Aが「どちらを先に服用するか、順番は決められていますか？」と誤解を生む表現で聞いてしまった。事務員と医師は、同じ日に飲む前提でビクシリンとダラシンの服用順をどうするかの質問であると思い込み、「どちらが先でも良い。」という回答をしてしまった。

今回の事例であれば、以下の様に尋ねるべきである。

薬剤師A：「抗生物質が2種類処方されていますが、どちらか一方を日数分服用し、次の日から続けてもう一方を服用するのでしょうか？或いは、両剤を同じ日に同時に服用するのでしょうか？」

このように疑義照会を行っても回答が不明瞭であれば、さらに確認する必要がある。
変更内容や服用方法が明確でない場合、まず患者に医師から説明を受けているかどうかを確認したうえで疑義照会をする。

もし処方1の意図が、どちらか一方を日数分服用し、次の日から続けてもう一方を服用するという意図であった場合、服用開始日を指示する必要があるため処方箋には以下のように記載されるはずである。