患者には、今回で3回目となる『アズノールうがい液』が処方された（処方1）。そこで、薬剤師があらためて服薬指導を実施した。

薬剤師：「前回もお使いいただいていました。その時と同じように、1回5滴を100mLの水で薄めてうがいしてください。」
患者：「これ使いづらいよね。押しても出ないから、ドラッグストアに行って、イソジンうがい薬を買ってしまったよ。」

薬剤師は、患者が間違った使い方をしているのではないかと心配になり、再度アズノールうがい液の使い方を説明した。

薬剤師：「もう一度、ご確認ください。この図（チラシを見せて）のように上の部分を押してください。」
患者：「え！ここを押すのね？容器のアズノールと書いてあるところを押していたよ。ラー油の瓶と同じように押すのね。」

患者の間違った使用法が発覚したため、薬剤師はチラシだけではなく実際の薬剤を見せて押すべきところを指し示した。

前回、前々回にアズノールうがい液が処方された際、担当薬剤師からの説明が不十分であった。また、前回の処方時に、正しく使用できているかの確認も不十分であった。

患者が、ボトル容器の腹部分を押すものと考えた詳細な理由は不明であるが、イソジンガーグル液の使用歴があったため、“うがい薬”と聞き、イソジンガーグル液の使用法（逆さにして容器を押す）を連想したのではないかと思われる。

患者が『ドラッグストアでイソジンうがい薬を買おう』と考えた時、薬局に相談してもらえなかったことから、薬剤師と患者との信頼関係が確立されていなかったと考えられる。

大切な事（今回の事例では押し方）は強調して説明する。患者が理解しやすいように、実物を用いるなどして説明を工夫する。特に、これまで使用歴のある薬剤から他の薬剤への変更があった場合（今回の事例ではイソジンガーグル液からアズノールうがい液への変更）は、特に両者の違いの説明を欠かさないようにする。

高齢などで正しく使用できているか心配な場合には、患者の同意を得て電話モニタリングを行う。