今回、HbA1c（ヘモグロビンエーワンシー）が6.7%から7.1%に上昇したため、メトグルコ錠250mgを3錠（750mg/日）＜処方1＞から、500mg錠を3錠（1500mg/日）＜処方2＞に増量されていた。来局時、患者はメトグルコ錠の規格単位が変更されていることを認識しておらず、メトグルコ錠250mgが30錠残っているため残薬調整してほしいと申し出た。

薬剤師は、メトグルコの規格単位が変更されていることを患者に伝え、服用状況等を確認したところ、昼の薬はほとんど服用していないことがわかった。服用できていない理由については、飲み忘れではなく薬が多くて飲むのが嫌になるためであった。昼の薬を服用していないことは医師に伝えていないが、今回からはしっかりと昼も飲むと患者は言った。

患者は、メトグルコ錠を実質500mg/日（朝夕のみ）しか服用してなかったが、今回の処方では1500mg/日と3倍量になってしまうため、薬剤師は疑義照会が必要だと判断し、疑義照会を行った。

薬剤師：「患者さんは、メトグルコ錠を昼に服用していなかったようです。従って500mg/日しか飲んでおらず、今回1500mg/日の処方ですと一挙に3倍量になってしまいます。どうしましょうか？」
医師：「診察時に直接言ってくれないとわからないね。もとに戻して、750mgを分3にしてください。」
薬剤師：「患者さんは以前も昼の服用を忘れて、残薬が出ていた状況でした。検査値も悪いことから、少し増量して、1000mgを分2（朝夕のみ）にするのはどうでしょうか？」
医師：「それで結構ですよ。患者にはしっかり服用するように指導してください。」
薬剤師：「了解しました。状況はまたご報告します。」

薬剤師は、患者に疑義照会の結果（＜処方3＞に変更）を報告し、メトグルコ錠が増量になるため、低血糖、乳酸アシドーシスの副作用、生活上の注意点、朝夕の服用にすることなどを再度確認して交付した。今回は、残薬調整せず、500mg錠を服用することになった（残薬の250mg錠を1回2錠服用することになると患者が混乱してしまう可能性があったため）。

患者は病識が欠けており、自己判断で昼の服薬を怠っていた。処方1では、メトグルコ錠以外（他11種も含め）に昼に服用する薬剤はなかったため、忘れてしまった可能性がある。

薬歴から、前回も疑義照会にてメトグルコ錠の残薬調整をしていたが、患者の服薬アドヒアランス低下について詳細を把握し、対処する方法を薬剤師は考えていなかった。

医師は循環器系疾患を専門とする医師であり、糖尿病薬の服薬アドヒアランスをあまり注視していなかった。

薬剤師は、患者の服薬不遵守を発見すべきである。また、服薬不遵守を知らない医師は、今の処方では効果が得られないため薬を増量しようと考えるということを、薬剤師は認識する必要がある。

服薬不遵守の原因を把握し、今回のような昼の服薬アドヒアランスが悪い場合には、昼にも忘れることなく服用できる方法を考える。さらに、服薬状況が改善するような処方変更を医師に提案する。今回のような昼の服薬アドヒアランスが悪い場合には、朝・夕服用のみで対処できる処方設計を考える。

処方変更後の服用状況を確認するため、次回受診時までの間（可能であれば変更後早期の方が良い）に電話モニタリングを行う。

以下に類似事例を示します。

フロセミドが前回＜処方2＞の20mg/日から、今回＜処方2＞は40mg/日に増量されていた。
薬剤師が患者に症状などを確認したところ、「浮腫がとれない。」とのことであった。そこでフロセミドの服用状況を確認したところ、最近は全く飲んでいなかったことが判明した。服用していない理由は、フロセミドを飲むとトイレが近くなるため、仕事や車に乗る時には服用していないとのことだった。

患者は、医師には言いづらいため伝えていなかったとのことであった。
そこで、患者の同意を得て疑義照会を行ったところ、医師は服薬拒否を全く認識していなかった。
今回はフロセミドの処方が削除され、自宅残薬の20mg錠を服用するようにと医師からの指示を得た。
40mg/日で効果が無いと判定されれば、更に増量となりかねなかった。