患者は再発非小細胞肺癌で、イレッサ錠＜ゲフィチニブ＞を服用していたが効果が得られなかったため、アリムタ注射用＜ペメトレキセドナトリウム水和物＞に処方が変更となった。さらにその後、ジオトリフ錠へ変更となり、継続治療中である。

ジオトリフ錠は、ピロー包装1袋に7錠シート（図1の左）が1枚入っているが、薬剤師はピロー包装1袋に14錠入っているものと勘違いし、ピロー包装1袋のみピッキングしていた。鑑査で間違いを指摘され、正しく14錠（ピロー包装2袋）を調剤し直した。

薬剤師は、これまでにもジオトリフ錠を調剤した経験はあった（その時は間違わなかった）。しかし、当該患者の調剤直前に、別の患者のイレッサ錠（ピロー包装1袋に14錠入っている）を調剤していたため、ジオトリフ錠もピロー包装1袋に14錠入っていると勘違いしてしまった。

ジオトリフの個装箱には14錠（7錠PTP×2）と記載があるが、14錠という箇所しか見ていなかった。また、ピロー包装にも「7錠1PTP」との記載があるが、見過ごした。
ピロー包装に入っている薬は、外から錠数を正確に把握できないため袋へ記載されている錠数の確認が必要だが、よく確認せずに調剤してしまった。

ジオトリフ錠のようなピロー包装に入っていて錠剤が外からみえない場合は、袋に記載されている錠数を正確に確認してから調剤するようにする。

吸湿など安定性の問題^*)からピロー包装にPTPシートが入っている医薬品は少なくないため、何錠（カプセル）のシートが入っているのか、表面の記載を必ず確認して調剤する必要がある。

*)例えば、プラザキサカプセル＜ダビガトランエテキシラートメタンスルホン酸塩＞は吸湿性があるので、服用直前にPTPシートから取り出すよう指導すること。また、ピロー包装（1ピロー包装中に28カプセル（14カプセル入りPTPシート×2）を含む）のまま調剤を行うことが望ましいとされている。

類似事例を以下に示す。

薬剤師は、1箱が100錠入だと思い込み、1箱（未開封）と2シート（1シートは10錠）を調剤したが、グリベック錠は1箱が120錠入であるため、間違えて140錠（20錠過量）を投薬してしまった。

1箱が100錠入と思い込んでしまった理由は、ケースの表面に記載されている規格単位100mgの数字に惑わされてしまったことによる。

[参考資料]
●ジオトリフ 添付文書
（日本ベーリンガーインゲルハイム株式会社　2020年3月改訂）