当薬局では、医薬品の発注は基本的に自動発注になっており、在庫数が発注点を下回ると自動で発注がかかる仕組みになっている。しかし、まれに手動で発注しなければならない時がある。その際、発注カゴに対象医薬品の個装箱を入れておき、カゴの中の個装箱と照らし合わせながら発注作業を進めている。今回、発注作業を行った薬剤師は作業中にファスティック錠の個装箱内の残薬に気づかず、空箱と思い破棄してしまった。

その後、別の薬剤師がコンピューター上の理論在庫数と実在庫数の確認をしたところ、両者が相違していることに気がつき、誤ってファスティック錠4錠が個装箱に入った状態で破棄されていたことが判明した。

個装箱内に薬剤が少量しか残っていなかったことに気が付いた薬剤師は、個装箱を調剤棚に戻してしまうと発注漏れにつながると考えた。そのため、取り急ぎ中身の入った個装箱を発注カゴに入れておき、発注後に調剤棚に戻すつもりであったが、薬剤師は発注作業を行う別の薬剤師に申し送りをしなかった。

また、発注カゴに少量の残薬のある箱（後で調剤棚に戻す予定だったもの）と、残薬のない空箱を区別せずに入れていた。

発注した薬剤師は、残薬が4錠と少なかったために空箱と思い込んでしまったこと、また、発注画面で当薬局のファスティック錠の在庫を確認していなかったことが原因で破棄してしまったと考えられる。

医薬品発注用の発注カゴの中に、空箱のものは箱を完全につぶして平面形にし、一部残薬のあるものは残薬が紛失しないように包装箱に輪ゴムをかけておく（輪ゴムの存在が箱中に薬が入っている事の目印にもなる）。
医薬品発注時には、発注画面で発注医薬品の残薬を必ず確認する。