Prof.Sawadaの薬剤師ヒヤリ・ハット・ホット
事例159

イミグランキット皮下注3 mgのキット数を筒数と勘違いし調剤

ヒヤリした!ハットした!

イミグランキット皮下注3mg<スマトリプタンコハク酸塩>が10キット(20筒)処方されていたが、薬剤師は5キット(10筒)しか調剤しなかった。

<処方1>30歳代の女性。病院の内科。処方オーダリング。

イミグランキット皮下注3mg(2筒/キット) 10キット 頭痛時
支給日数(回数)10日分

※当該医療機関の処方オーダリングシステムでは、オーダー単位分[本事例では10キット]が日数(回数)[本事例では10日分]として自動的に出力される

<効能効果>

●イミグランキット皮下注3mg
片頭痛、群発頭痛

どうした?どうなった?

これまで、当該患者へのイミグランキット皮下注3mgの処方頻度は少なく、今回も3年ぶりの処方であった。
投薬時、薬剤師が本数(10筒)を確認していたところ、患者から今回は20筒を処方されているはずだと指摘され、誤調剤に気がついた。レセコンにも10筒と誤入力されていたため、修正するとともに、再調剤して正しく交付した。

なぜ?

薬剤師は、処方せんの(2筒/キット)をしっかりと確認しなかったため、10キット=10筒と勘違いしてしまった。
支給日数が1キット単位で10日分とされていたことも、誤解を招いた要因と考えられる。
イミグランキット皮下注3mgの薬価単位は『筒』だが、処方せんではキット数を単位として処方されており、薬価単位と処方せんのオーダーの単位が異なっていた。

ホットした!

イミグランキット皮下注3mgの棚に『1キット=1箱(2筒)』の表示をした。
その他の注射剤についても包装形態を確認した。

もう一言

イミグランキット皮下注3mgが初めて処方される際には、保険医療機関より直接患者に「スターターパック」が配付される。スターターパックには、ペン型注入器(キャリーケース付き)×1、処方された患者さんへ(ガイド)×1、練習用カートリッジパック(練習用使用説明書付き)×1、記録ノート×1が入っている。
イミグランキット皮下注3mgは保険薬局にて薬剤師より処方せんをもとに交付される。イミグランキット皮下注3mgは、カートリッジパックに2筒がセットになっており、1筒ごとに取り外して調剤することができない。

[参考]
●イミグラン皮下注3mgの使用方法について
イミグランキット皮下注3mg 添付文書
(グラクソ・スミスクライン株式会社 2021年4月改訂)

澤田教授

澤田教授
四半世紀にわたって医療・介護現場へ高感度のアンテナを張り巡らし、薬剤師の活動の中から新しい発見、ヒヤリ・ハット・ホット事例を収集・解析・評価し、薬剤師や医師などの医療者や患者などの医療消費者へ積極的に発信している。最近は、医薬分業(薬の処方と調剤を分離し、それぞれを医師と薬剤師が分担して行うこと)のメリットを全国民に理解してもらうためにはどのような仕組みとコンテンツが必要かや、医療・介護の分野でDXが進む中で薬剤師はどのような役割を果たすべきかなどを、日々考えている。

薬学者。東京大学薬学部卒業。その後、米国国立衛生研究所研究員、東京大学医学部助教授、九州大学大学院薬学研究院教授、東京大学大学院情報学環教授を経て、現在、東京大学大学院薬学系研究科客員教授。更に、NPO法人 医薬品ライフタイムマネジメントセンター理事長・センター長。著書には「ポケット医薬品集2024」(南山堂,2024年)、「処方せんチェック・ヒヤリハット事例解析 第2集」(じほう,2012年)、「ヒヤリハット事例に学ぶ服薬指導のリスクマネジメント」(日経BP社,2011年)、「処方せんチェック虎の巻」(日経BP社,2009年)、「薬学と社会」(じほう,2001年)、「薬を育てる 薬を学ぶ」(東京大学出版会,2007年)など他多数。

記事作成日:2022年4月7日

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