患者の前回の処方せんには、処方薬がヘルベッサー錠30mg＜ジルチアゼム塩酸塩＞と先発名で記載されていたが、患者の希望により薬局で後発品のジルチアゼム塩酸塩30mg「日医工」に変更して交付していた。

今回からは、処方せんの記載も後発名のジルチアゼム塩酸塩錠30mg「日医工」に変更されていた。しかし、調剤時にジルチアゼム塩酸塩徐放カプセル100mg「日医工」が誤調剤されていることを鑑査薬剤師が発見した。監査薬剤師が調剤した薬剤師に誤調剤のことを報告し、正しい薬剤が収集されて患者に交付された。

調剤した薬剤師は、処方せんに記載されたジルチアゼムの用法が1日2回であったので、徐放製剤だと思い込んでしまった。

また、薬名をパッとだけ見て、先頭の部分の「ジルチアゼム塩酸塩」と末尾の部分の「日医工」しか捉えられておらず、剤形・規格単位までチェックができていなかった。

さらに、当該薬局では、後発品としてジルチアゼム塩酸塩徐放カプセルの方を先に採用していて、普通錠は1ヵ月前から採用することになったので、普通錠になじみが無く、とっさにジルチアゼムの徐放カプセルを取ってしまったと考えられる。

一般名処方、後発品名処方の薬名は長くなるため、先頭の数文字だけを読んで思い込みをせず、必ず薬名を最後まで確認することを習慣づける。
後発品メーカーの屋号（今回の場合は「日医工」）のインパクトが強く、目がそちらに行ってしまう可能性があることを認識する。

更に、用法用量の適応外使用も行われる場合があることから、十分に注意する必要がある。
一般的には、処方せん上の薬名の先頭部分から、用法用量、日数までは、指差呼称して確認しながら調剤することが必要である。

名称が長く、剤形・数字（規格単位、持続時間）を間違いやすい薬剤の一例を以下に示す。

【般】ニフェジピン細粒1%
【般】ニフェジピン錠10mg
【般】ニフェジピン徐放錠10mg(12時間持続)
【般】ニフェジピン徐放錠20mg(12時間持続)
【般】ニフェジピン徐放錠10mg(24時間持続)
【般】ニフェジピン徐放錠20mg(24時間持続）
【般】ニフェジピン徐放錠40mg(24時間持続）
【般】ニフェジピンカプセル5mg
【般】ニフェジピンカプセル10mg
【般】ニフェジピン徐放カプセル10mg(12時間持続）
【般】ニフェジピン徐放カプセル20mg(12時間持続）