患者には、前回初めてデノタスチュアブル配合錠＜以下デノタス＞が処方された。病院内でプラリア皮下注を注射したことと、腎障害がないことを確認して投薬した。

ところが、今回、デノタスが中止され、＜処方1＞のエディロールとアスパラ-CAに変更されていた。変更理由は、前回のデノタスを服用して気分が悪くなったためであるということを患者に確認した。
薬剤師は、血中のCa濃度が上がりすぎる可能性があるため、デノスマブには天然型ビタミンD製剤を併用するべきで、活性型ビタミンD製剤は適切ではないと理由も伝えて疑義照会を行った。しかし、処方変更はされなかった。

その疑義照会を聞いていた他の薬剤師から、「デノスマブに活性型ビタミンDを併用するのはよくあることで、特に問題がないはずだ。」と助言があった。念のためメーカーにも確認したところ、血中Ca濃度が適切に管理されていれば、活性型ビタミンD製剤の併用は問題ないことが分かった。

担当した薬剤師は、プラリア皮下注と同一成分薬であるランマーク皮下注120mg＜デノスマブ＞のブルーレターにおいて、「天然型ビタミンDとして400IUの投与を行う」と記載されていたのを、天然型ビタミンDでなければいけないと勘違いして記憶していた。
さらに、薬剤師はデノタスを詳しく勉強しており、開発の経緯（[もう一言]参照）も認識していたため、デノスマブにはデノタスが必須であると、更に強く思い込んでしまった。
プラリア皮下注は薬局で直接扱っていないこともあり、情報収集が不十分であったと思われる。

直接取扱いのない注射剤であっても、特に薬局で取り扱う製剤に関連するものに関しては、勉強会を行う/勉強会に参加するなど、正確な医薬品情報を収集して理解する。

●ランマーク皮下注のブルーレター（一部抜粋）

●デノタスチュアブル配合錠の開発の経緯（インタビューフォームから一部抜粋）

Q.プラリアを投与する上で、低カルシウム血症の予防には、天然型ビタミンDと活性型ビタミンDのどちらを使用したほうがよいですか？

A.プラリアの国内第III相臨床試験では、全ての患者に対して、治験期間中に毎日少なくとも600mgのカルシウム及び400IUの天然型ビタミンDが補充されていました。
腎機能障害患者さんや、既に活性型ビタミンDを使用している患者さんにおいては、適宜、活性型ビタミンDを使用するとともに、カルシウムについては投与の必要性を判断し、投与量を調整してください。なお、活性型ビタミンDを投与している骨粗鬆症患者において、天然型ビタミンDを含有するデノタス等の製剤を用いて補充することは、相加作用による高カルシウム血症が発現する可能性があることから推奨できません。
また、投与開始後早期及びその後も定期的に血清カルシウム値を測定し、血清補正カルシウム値の変動や、痙攣、しびれ、失見当識等の症状に注意してください。

[参考文献]

ランマーク®皮下注120mg による 重篤な低カルシウム血症について
2012年9月、第一三共株式会社より

デノタスチュアブル配合錠の医薬品インタビューフォーム
2017年4月改訂（第5版）、第一三共株式会社より

プラリア皮下注60mgシリンジ」のよくある質問
第一三共株式会社より