患者はC型肝炎の3回目の治療（インターフェロンを含む治療のようであったが、詳細は不明）で十分な効果が得られず、ソホスブビル＋リバビリン併用療法＜処方1＞を開始することになった。
ところが、予定より1週間早い21日後に、ソバルディ錠のみが処方された。患者に確認したところ、「薬を5日間間違えて服用したためソバルディ錠が足りなくなり、1週間早めに受診した。来週また来院する。」とのことだった。

患者によると、この薬の服用を開始してから、物忘れがかなり進んでしまった様である。「1日中、物の置き場や薬を服用したかどうかを失念し、子供に尋ねていたため、最近様子がおかしいと指摘された。服薬開始初期は普通に毎回薬袋から取り出して、間違えずに服用できていたが、暫くすると注意力が散漫になり、薬を毎朝用意したり、飲んだ後の殻を取っておいたり、工夫してもわからなくなるので、１週間分まとめてセットすることにした。薬をセットする時に、レベトールカプセルを朝夕に2Capずつ飲むという処方内容につられて、1錠ずつ朝食後のみ服用するソバルディ錠も朝夕でセットしてしまった。」とのことだった。
患者は、5日間服用した時点で、翌週分をセットしようとしたところ、ソバルディ錠が足りなくなったため、間違いに気づいた。医師に注意力散漫についてきちんと伝えて、今回改めて処方してもらったようである。

患者に確認したところ、レベトールカプセル（長径19.2mm）の細長いカプセル剤と、ソバルディ錠（長径20mm、短径9mm、厚さ7mm）の形が細長く似ていることや、同じ肝炎の薬というイメージが強く、ソバルディ錠もレベトールカプセルと同じ朝夕だと思い込んでしまったことが分かった。
これまで本併用療法で重大な副作用である貧血、倦怠感、頭痛などの発症頻度の高い副作用は注意喚起したが、副作用が疑われる注意力障害から誤薬につながる可能性は予測できなかった。

添付文書に記載された重大な副作用以外にも体調変化には注意する必要がある。
薬による副作用が原因して誤薬、服用忘れが発生し、治療効果への影響、更なる副作用の発生に繋がる可能性がある場合には、可能な限り服薬介助のために家族やヘルパーなどに協力してもらう必要がある。

リバビリンとソホスブビルとの併用の場合に、その他の副作用として『注意力障害』（頻度不明）の記載がある。
記憶障害・認知機能低下をおこす薬剤を以下に示す。服薬コンプライアンスにも影響する可能性がある。

抗コリン系薬剤

アトロピン類

スコポラミン(動物実験で認知機能障害誘発に用いる)

ベンソジアゼピン類

抗不安薬、抗うつ薬、抗精神病薬

抗コリン系パーキンソン薬

催眠薬、鎮静薬

炭酸リチウム

スルピリド

抗てんかん薬(フェニトイン、バルプロ酸)

オピオイド、NSAIDs

抗ヒスタミン剤

インターフェロン類

アセタゾラミド

抗菌薬(イソニアジドなど)

抗ウイルス薬(アシクロビルなど)

過活動膀胱治療薬

降圧薬、抗不整脈薬、利尿薬、ジギタリス

副腎皮質ステロイド、抗喘息薬

ポケット医薬品集2021より