扁桃炎のため受診した患者に＜処方1＞が処方された。服用終了後に、患者は来局し、「この間もらった薬で尿が赤くなった。」と訴えた。
セフカペンピボキシル塩酸塩ではそのような副作用は見られないため、薬剤師は返答できなかった。しかし薬歴を遡って見ると、約1ヵ月前に＜処方2＞の通りセフゾンカプセルが処方されていたことがわかったため、薬剤師は患者に「もしかして、1ヵ月前に処方されていたセフゾンという薬を飲まれたのではないですか？」と尋ねたところ、患者は驚いたように「今回のもセフゾンでしょ。同じ薬だから古い方から飲まなければと思って、残っていた3日分を飲んだのよ。」と答えた。
そこで薬剤師は、今回の処方はセフゾンではないことと、残薬のセフゾンでは尿が赤くなることを説明した。また、抗菌薬は処方日数をきちんと服用し、残薬を服用しないように伝えた。

詳細に話を聞くと、患者は処方せんの一般名の頭二文字「セフ」の部分を見て、1ヵ月前に処方されていたセフゾンだと思い込んだ。このとき患者は錠剤とカプセルの違いも記憶していなかった。
セフェム系抗生物質の一般名、先発名は良く似ている場合（特に「セフ」で始まるもの）が多いので、薬剤師でも処方鑑査や計数調剤などの場面でよく間違うことがある。しかし、患者も同様の薬名類似に基づく服薬ミスを起こすことは想定していなかった。

一般名処方（特にセフェム系抗生物質）が出された場合には、薬歴を遡り患者が間違う可能性の高い薬名の医薬品が過去に処方されていないかのチェックを行うことも必要であろう。
残薬を生じさせないように、特に急性疾患で短期間だけ処方されているような薬剤に関しては残数のチェックを行い、患者の同意を得て回収することも考える。

セフゾンカプセル＜セフジニル＞の使用上の注意に以下の記載がある。

(1)粉ミルク、経腸栄養剤など鉄添加製品との併用により、便が赤色調を呈することがある。
(2)尿が赤色調を呈することがある。

他に赤色尿となる薬剤には以下が知られている。

・チペピジンヒベンズ酸塩（アスベリン）
本剤の代謝物により、赤味がかった着色尿がみられることがある。
・チメピジウムヒベンズ酸塩（セスデン）
本剤の代謝物により、赤味がかった着色尿があらわれることがあるので、ウロビリノーゲン等の尿検査には注意すること。