投薬時に薬歴を見ると、前回（5月20日）はネリプロクト軟膏が処方されていたので、今回（6月25日）は強力ポステリザン軟膏に処方変更となったのだと思った。そこで、「今回、坐薬が変更になりましたね。症状が軽くなってきたのですか？」と説明したところ、患者は困惑した表情を示した。再度、薬歴をきちんと読むと、当該患者は3年振りの来局であり、薬が変更になったわけではなかった（ネリプロクト軟膏は3年前の処方薬であった）。

投薬時に、薬歴の前回処方の年月日などをきちんと確認せずに投薬しようとした。『年』が違っても月日が比較的近かったため、月日だけを確認し、前回の処方と関連のある薬（今回の事例では痔にかかわる薬）だったことから、つい最近の処方と勘違いしてしまった。

投薬前にきちんと薬歴の基本情報（患者名、年齢、前回以前の処方の年月日、医療機関名、処方医名など）などを確認することを徹底する。
特に、今回の事例からもわかるように、担当者が処方入力する際に、前回来局年月日を必ず確認し、前回来局日から期間があいていれば投薬者に注意を促すことが重要である。しばらく来局していない場合には、他医療機関、他診療科を受診している場合や、併用薬、検査値などに関する情報が変化している可能性がある。

薬歴をよく確認しなかったことでトラブルが発生した事例を以下に示す。

患者は介護施設に入所中の患者であり、施設の看護師が代わりに＜処方1＞の薬を取りに来た。
看護師に薬を交付した当日の午後8時過ぎに、処方を出した病院から電話があり、エフピーOD錠（＜処方2＞）を処方し忘れたため、翌日朝に施設へ届けてほしいと依頼があった。
翌日、患者に薬を届けた後、薬局に戻り薬歴を記載しようとしたときに、トリプタノール錠とエフピーOD錠が併用禁忌であることに気づいた。
すぐに施設に電話をしたが、すでに患者はエフピーOD錠を1錠服用済みであった。処方医に電話で報告した結果、残りのエフピーOD錠は回収するよう指示がでたため、患者からエフピーOD錠を回収した。幸いなことに、併用時もその後も、患者の容態に変化は認められなかった。

急いで届けることに気を取られたこともあって、エフピーOD錠が追加された時点で、直前に処方された薬剤（＜処方1＞）との相互作用を薬歴に基づいてきちんと確認できていなかった。

本処方の後に、時間をおいて同じ医師から追加処方された場合であっても、「追加処方は他施設・複数科診療時に発行される処方と同じ！」という考えをもって、これまでの薬歴をチェックすることによって処方が適正かどうかを確認する必要がある。
また当然のことであるが、同一患者に複数の処方せんが交付された場合（いくつかの診療科を受診した場合、複数施設を受診した場合など）、すべての処方せんを照らし合わせて鑑査するとともに、薬歴も必ず確認するように徹底しなければならない。