患者は慢性膵炎のため近隣の公立病院に通院中で、大学病院からの継続処方などを服用中であった。今回、＜処方1＞について、患者から次のように伝えられた。

患者：「低カリウム血症にはゼリータイプの薬があると先生に言われた。大学病院では普段、錠剤が大きくて飲めなかったため粉薬にしてもらっていた。粉薬でも飲みにくさはあった。腎臓は悪くない。」

薬剤師は、腎機能が悪くないにもかかわらずアーガメイトゼリーが処方されていることに疑問を持った。また、もしも腎機能が低下しているならばレボフロキサシン錠の用量を再考してもらう必要があると考え、次のように医師に疑義照会した。

薬剤師：「カリウム値が低いためゼリータイプの薬を処方されたと患者さんは理解していらっしゃいますが、処方は高カリウム血症に用いるアーガメイトゼリーとなっております。今一度ご確認ください。カリウム補充であれば錠剤か散剤になりますが、患者さんはどちらかといえば散剤なら飲めるとおっしゃっています。」

疑義照会の結果、アーガメイトゼリーは削除となり、＜処方2＞に変更となった。
患者には、カリウム値を上げる薬が必要であるにもかかわらず、カリウム値を下げる薬が処方されていたので疑義照会したこと、しかしカリウム値を上げる薬にはゼリータイプはなく、粉薬か錠剤になることを説明し理解してもらった。

今回処方したのは30歳代の若い消化器科の医師で、常時で外来を担当していない。詳細は不明であるが、うっかりミスなのか、カリウム値に関係した両剤を混同した可能性がある。カリウム値を“下げる”、“上げる”が頭の中で入れ替わってしまったのかもしれない。
あるいはアーガメイトゼリーの効能を理解していなかった可能性も考えられる。

臨床検査値の結果については、低○○値、高○○値などがあり、医師、薬剤師、患者・家族共に、実際とは逆に判断してしまうことがあるので注意する必要がある。

類似のヒヤリハットとして、下痢の患者に下剤（便秘の薬）、便秘の患者に下痢止めが誤処方されてしまうことがある。頭の中で、下痢、便秘、下剤、便秘薬が交錯して混乱したものと思われる。

事例：50歳代の男性。

「アミティーザカプセル24μg　2カプセル　1日2回　朝夕食後　14日分」が処方された新患である。
お薬手帳を見る限り下剤を飲むのは初めてであり、便秘がひどいのかと思って投薬に行ったところ、患者から「今日は下痢がひどくて止まらなくて、点滴受けてきたんだよね」と聴取。
処方されている薬が下剤であることと、医師が間違っている可能性があることを患者に伝えて問い合わせをしたところ、アミティーザカプセルは削除、「ロペミンカプセル1mg　2カプセル　1日2回　朝夕食後　14日分」に変更となった。
薬の名前が似ている訳ではないことから、なぜ間違えて処方されたのかは不明である。