手書きの処方箋で＜処方1＞のように、今回初めてMSコンチン錠＜モルヒネ硫酸塩水和物＞の5mg錠が処方された。しかし、5mg錠は発売されておらず、薬局事務スタッフが処方内容をレセコンに入力する前に、医師から直接「MSコンチンではなく、オキシコンチン＜オキシコドン塩酸塩水和物＞の5mgに訂正してほしい。」と連絡があった。

連絡を受けて、調剤事務スタッフは正しくオキシコンチン錠5mgで入力したが、用法を1日2回(18時・20時)と入力してしまった。レセコンの入力内容をチェックする初期鑑査と、調剤、最終鑑査でも入力間違いに気付かず、そのまま投薬を始めてしまった。

投薬を担当した薬剤師が、処方箋と薬袋の記載を見ながら用法を患者に説明していたところ、薬袋の記載に誤りがあることに気付き、その後患者には正しく服薬説明を行った。

薬剤師は、オキシコンチンの用法が「1日2回12時間毎」であることを知っていながら、今回は投薬するまで入力間違いを発見することができなかった。初期鑑査では、MSコンチンがオキシコンチンに変更されたことに気を取られた状態で、オキシコンチンの時間指定が18時・20時と入力された帳票を先に見てしまったため、手書き処方箋の記載の「(8」が「18」に見えてしまい、レセコンに誤って入力されていたことに気が付かなかった。

薬剤師がレセコンの入力チェックをするときには、先に入力された帳票を見ると先入観が生じるため、必ず処方箋を確認してから、入力された帳票を見るように習慣づけられた。
薬局事務スタッフにも、オキシコンチンは12時間毎に服用する薬剤であることを周知徹底した。
薬袋の誤記載による患者の誤服用のリスクについて局内で検討し、調剤過誤に対して高いリスク意識をもつようになった。

手書き処方箋で読み違えトラブルが起こった類似事例を以下に示す。

ノルバスク錠5mgのところを間違って2.5mg錠を調剤してしまい、そのまま交付しそうになった。
処方は手書きであった。「ノルバスク5mg」と書かれていたが、ノルバスクの「ク」が数字の「7」または「2」に見えた。更に、その後に「.」（ピリオド）がついていたため、間違って2.5 mg錠で調剤してしまった。即ち、実際には7.5mg錠は存在しないので、瞬間的に2.5mg錠と思い込んでしまった。

鑑査者も間違いを見逃し、服薬指導時に患者から「いつもと違う」と指摘され、間違いが発覚した。その後、医師の処方意図である5mg錠で正しく再調剤し、患者に交付した。

手書き処方箋で達筆であったため、判読が難しかったが、無理に思い込みで読み取ってしまった。
調剤時、鑑査時には薬歴をきちんと確認する必要があるが、今回はそれを実行しなかった。手書きなどで、一見、処方内容が判断できないと少しでも感じた場合には、前回処方などを確認する必要があった。

［参考］
Prof.Sawadaの薬剤師ヒヤリ・ハット・ホット
事例06　手書き処方せんを読み間違って半量を調剤