調剤した薬剤師は、リパクレオンカプセル150mgの168カプセルを調剤するにあたり、PTPシート16枚＋8カプセルを集薬した。リパクレオンカプセルは1シート＝12カプセルであるため、12カプセル×16シート＋8カプセル＝200カプセルであったが、鑑査した薬剤師も間違いに気付かなかった。

調剤した薬剤師は、リパクレオンカプセルを1シート＝10カプセルと思い込んでいた。当該薬局には1シート＝12カプセルの医薬品は他には無かった。リパクレオンカプセルが採用された当初にも、1シートを10カプセルまたは14カプセルと思い込んだことによる数量間違いが数件起こっていた。

調剤棚に「リパクレオン：PTPシート1枚＝12カプセル」と表示し、注意喚起することにした。

リパクレオンカプセルの用法用量は以下である。

『通常、パンクレリパーゼとして1回600mgを1日3回、食直後に経口投与する。なお、患者の状態に応じて、適宜増減する。』

1回4カプセルを1日3回服用なので、1日分としては合計12カプセルということなる。即ち、1日あたりPTPシート1枚を服用することになり、調剤や服薬において利便性が高いと考えられる。