今回、初めて＜処方1＞が処方され、1日3回服用のカロナール錠200とカロナール錠300は同じ薬袋に入れて交付した。その際、外観が似ているため間違わないようにと、本人に丁寧に説明した。また、1日2回服用のノイロトロピン錠は別の薬袋に入れて交付した。
ところが、5日後に患者の夫より、「カロナール錠200の飲み方を教えてほしい。」と薬局に電話があった。状況を詳しく尋ねた。

患者の夫：「カロナール錠200がノイロトロピン錠と同じ薬袋に入っており、朝夕に2錠ずつ服用しているが、薬情の記載とは飲み方が異なる気がして、連絡した。カロナール錠200はノイロトロピン錠と同じ薬袋に最初から入っていたと本人は主張している。それに、カロナール錠200が余ってきている。」

投薬した薬剤師は、正しい薬袋（カロナール錠200とカロナール錠300を同じ薬袋）に入れて交付したことを覚えており、原因は不明であるが、患者がカロナール錠200を誤ってノイロトロピン錠の薬袋に戻してしまったと推測された。カロナール錠200とカロナール錠300を別々の薬袋に入れて交付しなかったことも原因だったかもしれない。
薬剤師は、投薬時の患者の様子からは、薬剤管理や服薬遵守に問題が生じる可能性があることを認識できなかった。患者は高齢であることから、一包化なども考慮するべきであったと考えられる。

特に高齢者に交付する場合、一見問題ないと思われても、薬剤の理解や管理が十分であるかを確認して、不安がある場合には、一包化や薬袋に大きく薬剤名・服用方法を記載するなど工夫する必要がある。
高齢者で長期処方されている場合などは、患者・家族の同意が得られれば、電話フォローアップするなどして服薬状況を確認することも必要であろう。

処方がカロナール錠ではなく、ハイリスク薬のプレドニゾロン錠であれば、どうなるであろうか。プレドニン錠5mgをノイロトロピン錠の薬袋に間違って入れた場合、プレドニゾロンは正しくは6mg/日服用であるが、21mg/日と誤服薬してしまうことになり、危険である。