患者は外耳炎のため病院の耳鼻咽喉科を受診した後に来局した。初めて来局した患者であったので、薬剤師が初回インタビューしたところ、OTC医薬品の小児用バファリンチュアブルを服用すると必ず鼻の下に固定薬疹ができることが判明した。
医師にも同じことを言ったそうだが、カロナール錠200が処方されていたため、疑義照会を行った。

薬剤師：「患者はOTCの小児用バファリンチュアブルを服用すると、必ず湿疹がでるとのことです。カロナールを変更して頂けないでしょうか？」
医師：「バファリンは処方していないです。そのままでお願いします。」
薬剤師：「患者さんが服用したOTC医薬品の小児用バファリンチュアブルはアセトアミノフェンが成分ですので、今回処方されたカロナールと同じです。」
医師：「それは知りませんでした。ではカロナールはなしでお願いします。」

医師は、OTC医薬品の小児用バファリンチュアブルの成分をアスピリン（アセチルサリチル酸）だと勘違いしていた。“小児用バファリン”という名前から、血栓予防のアスピリンを思い浮かべたのかもしれない。
以前は、医療用医薬品の“小児用バファリン”＜アスピリン・ダイアルミネート＞が、狭心症や心筋梗塞を防ぐために成人にも使われていた（現在は抗血小板薬として承認され、バファリン配合錠A81に販売名が変更されている）。医師は高齢なので、この事が頭に浮かんだのかもしれない。
この誤解は、医師ばかりでなく患者・家族においても発生しており、注意が必要である。

医師は、OTC医薬品の成分まで正確に把握しているわけではないので、薬剤師がもれなく処方チェックを行う必要がある。また、患者が使用しているOTC医薬品と、それによる副作用歴もしっかり聴取する必要がある。

ブランド名としてバファリンを使用している主なOTC医薬品の解熱鎮痛成分を以下にまとめた。アスピリンやイブプロフェン、ロキソプロフェンを含むものもあるので、OTC医薬品のバファリン＝アセトアミノフェンと思い込むのも一方でまた危険である。

商品名	主な成分/1回分の含量
バファリンプレミアム	イブプロフェン/130mg、アセトアミノフェン/130mg
バファリンEX	ロキソプロフェンナトリウム/60mg
バファリンA	アスピリン/660mg
バファリンライト	アスピリン/440mg
バファリンルナi	イブプロフェン/130mg、アセトアミノフェン/130mg
バファリンルナJ	アセトアミノフェン/200mg（11～15歳の場合）
小児用バファリンCII	アセトアミノフェン/198mg（11～15歳の場合）
小児用バファリンチュアブル	アセトアミノフェン/200mg（11～15歳の場合）