＜処方1＞を受けたが、薬局でジヒドロコデインリン酸塩の取り扱いがなかったので、医師に疑義照会した。
その際、ジヒドロコデインリン酸塩とコデインリン酸塩の力価が同じと思い込み、薬局で在庫のあったコデインリン酸塩散1%「3g」に変更依頼した。医師も3gで良いと回答したため、コデインリン酸塩散1%「3g」で調剤した。

しかし、鑑査時に力価を等価にするためには「ジヒドロコデインリン酸塩1%3g＝コデインリン酸塩散1%6g」であることが発覚したため、再度、疑義照会し＜処方2＞に変更となった。

両剤の用法用量は以下である。
●ジヒドロコデインリン酸塩散1%「第一三共」
通常、成人には、1回1g、1日3gを経口投与する。なお、年齢、症状により適宜増減する。
●コデインリン酸塩散1%「第一三共」
通常、成人には、1回2g、1日6gを経口投与する。なお、年齢、症状により適宜増減する。
規格単位の1%が同じであることもあり、両薬剤の力価が同じだと思い込んでしまった。

基本的なことであるが、ジヒドロコデイン、コデイン、モルヒネ間の力価に関してまとめた表を作成し、薬局内で共有した。

ジヒドロコデインリン酸塩はオピオイド受容体に結合する。鎮痛作用はモルヒネの約1/3、コデインリン酸塩水和物の約2倍で、精神機能抑制作用、催眠作用及び呼吸抑制作用はモルヒネの約1/4で、コデインリン酸塩水和物と同等といわれる。鎮咳作用はコデインリン酸塩水和物の約1.4倍強力である。

（ジヒドロコデインリン酸塩散1%「第一三共」の医薬品インタビューフォームより）