患児は半年前から喘息症状があり、自宅で発作時の吸入（薬名は不明）を実施していた。最近、喘息症状が悪化してきたため、パルミコート吸入液0.25mgが定期処方として追加された（処方）。

医師は、患児の家族に「自宅で使っている吸入液（兄が使っている吸入液＜ベネトリン吸入液・ビソルボン吸入液・生理食塩水を配合したもの＞の半量）とパルミコート吸入液は配合してもよい」と説明していた。
薬剤師も、患児の家族に医師の指示通りに使用するよう伝え、パルミコート吸入液を交付した。

その後、パルミコート吸入液の添付文書の「適用上の注意　3.配合使用」の欄を確認すると、「他剤との配合使用については、有効性・安全性が確認されていないことから、配合せずに個別に吸入させる事が望ましい。」とあった（ただし、配合することで、特段の変化はみられていない＜[もう一言]を参照＞）。医師にこのことを報告したところ、患児の家族にも説明するように指示をうけたため、すぐに患児宅に電話し、配合せずに使用するように伝えた。

医師は、母親の手間を省くために「配合してもよい。」と伝えたと思われる。
薬剤師、医師共に、兄の使っている吸入液とパルミコート液の配合に問題がある可能性を認識していなかった。
薬剤師は、パルミコート吸入液を使う患者への服薬指導が初めてで、使用法の説明に気をとられ、配合についての知識が不十分だった。インタール吸入液のアンプルにベネトリン吸入液を配合するなど、2種の吸入液を配合することもあるため、吸入液の配合が可能だと思い込んでしまった。
本事例が発生した投薬時は、土曜日で局内が混んでおり、薬剤師には焦る気持ちがあった。

薬剤師は、製剤（外用剤）の配合変化等の情報は確実にチェックし、医師にリアルタイムでフィードバックし、処方を適正化する必要がある。

パルミコート吸入液と主要喘息吸入液との配合変化試験が行われている。パルミコート吸入液とベネトリン吸入液、ビソルボン吸入液の配合について、配合することによる大きな変化は特に見られていない。

参考：パルミコート吸入液の医薬品インタビューフォーム　2017年6月（改訂第13版）