初期鑑査をした薬剤師は、バルトレックス＜バラシクロビル＞が処方されていることから、小児の水痘であろうと考えた。バルトレックスの用量と用法、亜鉛華単軟膏の回数と塗布部位などを確認して、特に問題ないと判断し、そのまま軟膏を調剤しようとした。しかし、水痘への亜鉛華単軟膏の処方に違和感を覚えた。水疱に亜鉛華単軟膏を使う場合もあるが、当該医療機関ではフェノール・亜鉛華リニメントが使用されることがほとんどであり、医師はカチリを処方しようとしたのではないかと疑われた。

患児の母親に、今回は水痘に対する処方であることを確認して、医師に直接疑義照会を行った。薬剤師が「今回は水痘に対する処方のようですが、軟膏はカチリではなく、亜鉛華単軟膏で処方されています。宜しいでしょうか？」と尋ねたところ、医師は「カチリを処方したつもりだった。カチリは、亜鉛華ではなかったか？」と尋ねてきたので、「カチリはフェノール・亜鉛華リニメントで、亜鉛華単軟膏とは性状が全く異なるものです。」と説明し、軟膏はカチリに変更された。

当該病院は、1ヵ月前からオーダリングシステムを導入しており、それと同時に病院の方針で一般名処方が推奨されたようである。医師が一般名処方に慣れておらず、カチリの一般名を正確に把握していなかった。医師は名称に「亜鉛華」がつく軟膏が複数存在することを認識していなかった可能性がある。

薬剤師も「亜鉛華単軟膏を水疱に使用してはいけないか？」「水疱にカチリ以外は使用しないか？」などに対する明確な回答を持っていなかったので、疑義照会をすべきかどうか躊躇してしまった。しかし、一般名類似からの処方間違いの可能性も考えられたため、他の薬剤師と相談して、不審に思ったのであれば照会することになった。

亜鉛華（酸化亜鉛）を含有する薬剤の一般名、販売名には類似したものが多く存在することに注意する必要がある。
薬剤師から医師へ、亜鉛華関係の一般名と販売名、更にそれらの効能効果・用法用量の一覧表を作成して提供する。

一般名	販売名
亜鉛華	亜鉛華軟膏
亜鉛華単	亜鉛華(10%)単軟膏、サトウザルベ軟膏
亜鉛華デンプン	亜鉛華デンプン、亜デンプン
亜鉛華軟膏	ボチシート
酸化亜鉛	亜鉛華、酸化亜鉛
フェノール・亜鉛華リニメント	カチリ、フェノール・亜鉛華リニメント

「水痘」の治療には、通常、フェノール・亜鉛華リニメント（カチリ）などの外用が行われる。二次感染には抗生物質の外用、全身投与が行われる。重症水痘、水痘の重症化が容易に予測される免疫不全者などでは、抗ウイルス薬が用いられる。免疫機能が正常と考えられる者でも、抗ウイルス薬は症状を軽症化させるのに有効であると考えられているが、全ての水痘患者に対してルーチンに投与する必要はない。

参考文献
NIID国立感染症研究所「水痘とは」