患者は蕁麻疹のために皮膚科にかかり、＜処方＞が出された。
薬剤師が集薬すべき全量は14g（1g×14日分）であるが、7g（既製の分包品0.5g/包×14包）しか調剤しなかった。即ち、7g分（0.5g/包×14包）が不足であった。 鑑査時に気がつき、再調剤して正しい数量を交付した。

薬剤師は、既成の分包品が1g/包であると思い違いをしてしまった。また、0.5g/包の分包品が存在することも認識していなかった。製剤の包装に印字されている包装単位（5mg/0.5g）を確認しなかった。

以下の対応策が考えられる。
(1)製剤の包装に記載されている包装単位を必ず確認する。
(2)既成の分包品の規格単位を一覧表にして薬局内で情報を共有する。更に、代表的な分包品の包装単位をしっかり覚えておくとともに、調剤時にもしっかりと確認する。
(3)初めて調剤する薬剤の場合は、製品に記載されている単位や、(2)の一覧表、医療用添付文書を必ず確認する。
(4)1包何グラムかひと目で分かるよう、調剤棚にラベルしておく。

既成の分包品として0.5g/包しかない製品としては、例えば下記の薬剤をあげることができる。

• ・アレロック顆粒0.5%＜オロパタジン塩酸塩＞
• ・ファロムドライシロップ小児用10%＜ファロペネムナトリウム水和物＞
• ・ホクナリンドライシロップ0.1%小児用＜ツロブテロール塩酸塩＞
• ・クラリスドライシロップ10%小児用＜クラリスロマイシン＞

これらの製剤は1g/回で処方される可能性があるので、調剤時には同様の注意が必要である。