当該患者には、いつもゾルピデム酒石酸塩錠5mg「EE」が処方されていたが（処方1）、今回はコントミン糖衣錠に変更になっていた（処方2）。

そこで残薬確認及び重複服用防止の目的で、薬剤師が「いつもの寝る時のお薬は、もう手持ちないですか？」と尋ねたところ、患者から「寝る前のピンクの薬が余っているが、それは飲んで良いのか？」と質問があった。

今までに処方された寝る前服用の薬剤は、ロゼレム錠8mg（うすいだいだいみの黄色）、ソラナックス0.4mg錠（白色）、ゾルピデム酒石酸塩錠5mg「EE」（淡いだいだい色）であり、薬剤師の視点からはピンクの薬は見当たらなかった。隣にいた患者の妻が「食後に飲む薬じゃないか？」と言ったため、さらに薬歴を遡ると過去に風邪をひいたときにフスタゾール糖衣錠10mg（紅色）が処方されていた。それかと思い、薬剤師が「咳止めの薬ですか？」と聞いたところ、患者は「違う。寝る前の薬だ」と答えた。
念のため、ゾルピデムの実薬を持ってくると、「それで合っている」とのことであった。

薬剤師には、ゾルピデム酒石酸塩錠5mg「EE」がピンクには見えなかったため、患者の意図している薬が何か分からなかった。人によって色の表現の仕方が異なることを認識していなかった。
患者は、錠剤の色で薬を認識しており、しかも患者自身の思い込みで薬の色を認識していた。

ゾルピデム酒石酸塩錠5mg「EE」の添付文書の性状・剤形では、「淡いだいだい色の割線入りのフィルムコーティング錠」と表現されている。淡いだいだい色をピンクと表現する患者が存在することがわかった。

色に関する認識の違いによってトラブルが発生した類似事例を以下に示す。

この患者は処方内容が頻繁に変わり、服薬コンプライアンスは良くなかった。今回、薬剤師が自宅に残薬がないか確認したところ、患者は「茶色の粉薬は余っているから要らない」と言った。「茶色の粉薬」をS・M配合散だと思った薬剤師が、処方医に報告したところS・M配合散は処方中止となったため、調剤せずに投薬した。ところが、自宅に戻った患者から電話があり、「茶色の粉薬は要らないと言ったのに入っている。代わりにベージュ色の薬が入っていない」とクレームを受けた。

S・M配合散の外観は、添付文書によると「淡灰色～灰褐色」とされており、透明の包装に分包されている。一方のツムラ桂枝茯苓丸エキス顆粒は、橙色の帯が入った銀色の遮光包装である。患者は橙色の帯から「茶色の粉薬」と表現したと考えられるが、薬剤師はまさか橙色が「茶色」と表現されるとは思わなかった。

患者が「茶色の薬」などと色で薬を指した場合には、薬剤師は医薬品名や用法・用量などを確認して、その薬が何であるかを特定すべきである。処方の変更があったときは、投薬カウンターで薬袋から処方薬を取り出し、薬剤を患者と共に確認しながら、前回との変更点などを念入りに説明する。
『茶色の粉薬はご自宅に余っているから要らないということですね。わかりました。それはどのお薬ですか。「ツムラ」で始まる漢方薬で、食事の前に飲むことになっている、銀色の包装に橙色の帯が入っている薬ですね。先生に報告の上、中止の確認をとりますのでお待ちください。』

（澤田康文著：ヒヤリハット事例に学ぶ服薬指導のリスクマネジメント３、日経BP社より）