患児の母親が書いた初回アンケートを確認したところ、体重は38kgと記載されており、ムコダインの投与量1,200mg（体重kg当たり1回10mg）は体重換算で問題ないと思われた。しかし、一緒にいた子供は、それほど体重があるように見えなかった。

一緒にいた子供が患児本人ではないのかも知れないとは思ったが、一応母親に子供の体重を確認したところ、隣にいた患児本人が「それほど重くない」と言ったことで、母親が「28kgの間違いだった」とアンケートへの書き間違いに気がついた。

病院の耳鼻咽喉科でも38kgと答えたというので疑義照会し、体重で換算して適正な840mgに変更になった（処方2）。

母親の思い違いで、病院や薬局のアンケートに10kg重い体重を書いてしまった。母親が思い間違ってしまった理由は不明であるが、兄弟姉妹がいて、兄、姉の体重を記載したことも考えられる。

耳鼻科の医師は、母親が申告した体重に特に疑問を持たず、その時点では間違いに気づかなかった。

小児へ薬が処方された場合には、体重を確認して処方チェックをするのはもちろんのことである。
一方で、本事例のように母親であっても子供の体重を間違えることがあるので、各年齢の平均体重や患児本人の見た目なども踏まえて、間違いないかを確認する必要がある。

以下に、父親が子供の体重について実際よりも重く記載したために、過量処方となってしまったヒヤリ・ハット事例を示す。

事例：1歳の女児。
「サワシリン細粒10%　5.1g・トランサミン散50%　0.85g　分3毎食後　5日分、ムコダインシロップ5%　10mL・ペリアクチンシロップ0.04%　0.5mL　分3　毎食前　5日分」が処方された。

アンケートの記載は17kgだったが、1歳児にしては重すぎるため、父親に体重を確認したところ、姉妹の体重と勘違いしていたようで、患児本人は10kgと判明。病院にも17kgと伝えていたようで、用量過多となっていた。疑義照会により「サワシリン細粒10%　3.0g・トランサミン散50%　0.4g　分3　毎食後　5日分、ムコダインシロップ5%　6mL・ペリアクチンシロップ0.04%　6mL　分3　毎食前　5日分」に変更になった。その年齢における平均的な体重を把握していないと気づけない内容だった。

特に兄弟姉妹がいる場合は、体重の勘違いが起きることが多い。7kgの違いは1歳児にとっては重篤な副作用を起こしかねない用量の違いになる。聞き取りを鵜呑みにせず注意を払うことが重要である。