体重19.2kgの女児に対して、ナウゼリンドライシロップ1%を1.8g、1日1回で処方された（処方1）。調剤を担当した薬剤師は、薬の量が多いと感じて添付文書を確認した。用法・用量の「6歳以上の場合は1日最高用量は1.0mg/kgを限度とすること。」という記載を見て、問題ないと判断し、処方箋通り調剤した。

鑑査を担当した薬剤師も、通常よりは1回量が多いと感じたが、小児でも1日投与量は30mgまで使えるし、ナウゼリン坐薬は3歳以上で1回30mg使うため問題ないだろうと判断し、投薬を担当する薬剤師に薬を回した。

投薬を担当した薬剤師は、処方箋を確認して直ぐにナウゼリンの1回量が多すぎることに気づいた。ナウゼリンは通常、成人でも1回10mgであり、医師は1日3回の分服で処方したかったのではないかと推測した。疑義照会の結果、用法は1日3回毎食前に訂正された（処方2）。

医師の処方オーダリングによる用法選択ミスであった。診察時に、「1日分だけ薬を出すから、明日の朝また受診してください。」と女児の母に言いながら処方箋を作成したため、毎食前（朝昼夕）で処方するつもりが、明日の「朝」と述べたことにつられて「朝食前」を選んでしまったとのことだった。

調剤及び鑑査を担当した薬剤師は、1日量ばかりに気をとられて、添付文書の「1日3回食前に分けて」という文章を見逃していた。

小児の場合、単純に体重当りの1回量や1日量に体重を掛けると、成人量を超過してしまうことがある。特に、中枢移行が知られている薬剤や、中毒域の狭い薬剤などでは、有害事象に直結するリスクも高く、注意が必要である。

ナウゼリンドライシロップ1%には、重大な副作用として以下のショック、アナフィラキシー、錐体外路症状、意識障害、痙攣、肝機能障害、黄疸があり、決められた用法用量を遵守し、副作用を回避・軽減する必要がある。