患児の母親は、今回新しく交付されたムコソルバンとメプチンの混合薬（白色に見えた）と、前回に交付済みでこの1ヶ月服用させていたムコソルバンとメプチンの混合薬（微黄色に見えた）とを見比べると色が全く異なり、前回に交付された混合薬が、同時に交付されていたオノン（微黄色に見えた）に色や外観がそっくりであることに気付いた。母親はすでに1ヵ月服用させてしまったが、薬局が誤調剤して両方ともオノンを交付したのではないかと心配になり、薬剤を持参し来局した。

対応した薬剤師が確認したところ、前回交付した混合薬の色とオノンの色は両剤ともほとんど同じ色（微黄色）であったが、ドライシロップの粒の形状が異なることから、前回の分の混合薬はオノンでないことが推測できた（散剤の調剤録からも間違いないことを確認した）。

これを見ていた他の薬剤師より、ムコソルバンDSとメプチンドライシロップの組み合わせでは、配合変化による変色が起きることがあるとの情報を初めて得た。
母親には、誤調剤の可能性はないと説明し、更に、変色の理由を説明した。母親は変色が気になるということで、小児用ムコソルバンDSとメプチンドライシロップは別包にして再交付した。
薬剤師は、医師に事の顛末を口頭にて報告した。

ムコソルバンDSとメプチンドライシロップの配合により変色が起きることを、対応した薬剤師は把握していなかった。
同薬局で配合変化を把握していた薬剤師は、薬局内での情報共有及び交付時患者への情報提供を怠った。

特に薬局内で高頻度に応需する薬剤の配合変化に関して情報を共有し、医師及び患者にも情報提供を行う。

メーカーの配合試験において、ムコソルバンDS0.26gとメプチンドライシロップ0.325gを混合してグラシン紙で分包し、25℃、60%の環境下で保存した時、30日目のプロカテロールの含有量は98.5%と規格内であったが、色がわずかに微黄白色を帯びたことが示されている（メプチンの医薬品インタビューフォーム、2018年8月改訂（第17版）、p.80-81）。
メプチンドライシロップには添加物としてアスコルビン酸が含まれており、そのために着色するのではないかと考えられている（メーカー回答）。