患者は、咳が続いていたため病院の総合診療科を初めて受診した。
呼吸器感染症を併発した気管支喘息と診断され、吸入薬としてシムビコートタービュヘイラーが処方された。

服薬指導の際、デモ機器を用いて使用方法を説明していたところ、患者より関節リウマチで右手がしびれており、使えそうにないと訴えがあった。
薬剤師は患者の右手の状態を見て、シムビコートタービュヘイラーの操作が困難であると判断し、同効薬で吸入操作がより簡便なアドエア125エアゾール120吸入用への処方変更を医師に提案することにした。
疑義照会の結果、提案通りアドエアに変更となり、説明・吸入指導を行った。

医師は、患者が関節リウマチであることを把握していなかった。従って、患者が関節リウマチの症状で吸入器を操作しにくい可能性を想起できなかったと考えられる。更に、患者自身も自分の既往歴・現病歴を医師に伝えていなかった。

また、医療機関の医師・看護師は、診察時に実物を見せながら、使用できそうかどうか確認していなかったと考えられる。

医療機関で、吸入器の使用方法が説明されているとは限らないこと、また、医師が既病歴・現病歴、使用薬剤などを確認せずに、診察時の症状の訴えに応じた薬剤を処方することがあることを認識すべきである。
本事例の様に、薬局では必ず実物を使って吸入方法の説明・指導を行い、患者自身が操作できるかどうかの判断を行う必要がある。

吸入薬では、吸入する前に吸入器の操作が必要であるが、今回のように疾患で手先が不自由な患者だけでなく、高齢者など加齢により細かい操作ができない、小さい文字が見えない患者などでも注意が必要である。以下に、類似のヒヤリ・ハット事例を示す。

事例1：80歳代の女性。慢性閉塞性肺疾患でウルティブロ吸入用カプセルが処方されている。ある時、「カプセルの入っているシートがとても開けにくくて取り出しづらい。」との訴えがあった。薬剤師は、吸入器（ブリーズヘラー）の操作は実際にやってもらい確認したが、カプセルの入ったアルミシートを剥がせるかどうかは確認していなかった。

事例2：80歳代の女性。アドエア500ディスカス28吸入用が処方されている。患者は残回数が「0」になっても使い続けていたことが、患者の娘からの訴えで発覚した。残量カウンターの文字サイズが小さく、患者は残回数が「0」になったことに気づいていなかったと考えられる。