患者は高齢であるが、自分で薬を管理したいと強い希望があった。家族も自分で出来ることは自分でさせたいとのことで、一包化は希望していなかった。

患者は、薬袋毎に(1)薬を薬袋から出す、(2)薬袋をみて用法をよく確認、(3)服用、(4)薬を薬袋に戻す、といった一連の流れを毎回しっかり行っているとのことだった。
患者家族によると、飲み間違えるのは酸化マグネシウム錠とメチコバール錠だけで、他の薬は飲み間違いはないとのことだった。

PTPシートの色、錠剤の大きさ、名前のいずれも類似点はなく、共通点は服用方法が同じという点だった。即ち、同じ用法であるため、酸化マグネシウム錠とメチコバール錠は同じ薬袋に入っていた。
その後、対応策として両剤の薬袋を分けたところ、誤服薬が解決した。

酸化マグネシウム錠とメチコバール錠は同じ薬袋に入っていた。患者は、2種類の薬の内、1種類ずつ薬袋から出して服用し、薬を薬袋に戻していたため、1種類を飲み終わって薬袋に戻したあと、どちらを飲んだか分からなくなってしまった。即ち、同じ薬を2度服用してしまうこともあった。薬剤師は、この様な服用の仕方であることを全く認識していなかった。

薬剤師は、両剤は名前も見た目（色、大きさ）もまったく類似点がない薬だったため、同じ薬袋に入っていても間違わないだろうと思っていた。
また、バクトラミン配合錠とファモチジンOD錠では同様の問題は起こっておらず、その理由は不明である。しかし実際には間違いが起こっていた可能性は否定できない。酸化マグネシウム錠とメチコバール錠は1日3回服用、バクトラミン配合錠とファモチジンOD錠は1日2回服用であり、前者の方が服薬間違いが多く起こっていた（服薬間違いが目立っていた）と思われるが、詳細は不明である。

本事例のようなケースでは一包化が最適であるが、患者がそれを希望しないのであれば、以下のような簡単な工夫を患者へ指導する。
＊「薬袋から全ての薬を取り出し、机の上に並べて先ず酸化マグネシウム錠を服用して、それを薬袋に戻し、続いてメチコバール錠を服薬して、薬袋に戻す。」

しかし、薬袋へ戻す時に別の薬袋に間違って入れる可能性が出てくる。従って、以下のような工夫が考えられる。
＊「全ての薬袋を入れたケース1と空のケース2を用意する。ケース1から服薬するべき薬袋を取り出して机の上におき、上記のように服薬し、それが終わったあと、別のケース2に戻す。これを薬袋毎に繰り返し、最終的にはケース1が空で、ケース2に全ての薬袋が移動することになる。」

これらが最良の方法ということでなく、これでも間違える可能性があるので、個々の患者で間違いなく服用できる方法を事前に検討しておく必要がある。

今回の事例では、2薬剤のPTP包装は全く類似していなかったが、同じ薬袋に入っている2剤（服用時期が同じ）のPTP包装の外観が類似している場合には特に注意が必要である。例えば、以下のようにラシックス錠10mgとワーファリン錠1mgが一緒に処方されている場合は、両剤ともハイリスク薬であり、飲み間違えると危険であることなどの理由から、同じ朝1回食後服用の薬剤であっても、別々の薬袋にすべきである。