患者は片頭痛のため、以前よりイミグラン錠を服用していた。
初めてイミグラン錠を交付されたときに、A薬剤師から「1回1錠で4回まで服用できる」と説明を受けた。ところが今回、同じ薬局のB薬剤師からは、「1日2回まで」と説明された。

患者は、薬剤師によって言っていることが異なることに不信感を抱き、不機嫌そうに「一体、どっちが正しいのか？」とB薬剤師に問いただした。
B薬剤師は添付文書を確認したが、1日何回までという記載は見当たらなかった。そこでメーカーに確認したところ、「1回1錠ずつの服用であれば、2時間以上あけて1日4回まで服用可能。ただし、通常片頭痛が1日4回も起きることは少ない」との回答を得た。B薬剤師は患者に謝罪して、正しく説明した。

B薬剤師はイミグランの添付文書の用法・用量を把握していたが、他のトリプタン系薬剤（レルパックス錠、マクサルト錠/RPD錠、アマージ錠）の用法を想起し、「1錠を1日2回まで」と思い込んでしまった。

以下の【用法・用量】に示す様に、「1回50mg」とあるので、「1日の総投与量200mg以内」であれば「1日4錠以内」、つまり「1日4回まで」ということになる。B薬剤師は添付文書の読み込みが不十分であったと言える。

添付文書に記載されている薬剤情報は正しく把握する（下記、トリプタン系片頭痛治療薬の用法・用量一覧表を参照）。解釈が不明瞭な場合には、メーカーに確認しておく。

薬剤名	規格・剤形	1回量	効果不十分時の追加投与		1日最大量
イミグラン （スマトリプタン）	錠50mg	1錠	2時間以上	1回2錠可	4錠
	注3mg キット皮下注3mg	1本	1時間以上	―	2本
	点鼻液20mg	1本	2時間以上	―	2本
ゾーミッグ （ゾルミトリプタン）	錠2.5mg RM錠2.5mg	1錠	2時間以上	1回2錠可	4錠
レルパックス （エレトリプタン）	錠20mg	1錠	2時間以上	1回2錠可	2錠
マクサルト	錠10mg RPD錠10mg	1錠	2時間以上	―	2錠
アマージ （ナラトリプタン）	錠2.5mg	1錠	4時間以上	―	2錠

実際に1日4回使用した事例を以下に示す。

事例：40歳代の女性。イミグラン錠が処方されていた。「片頭痛が酷く1日200mgまで服用できるから、1日4回6時間間隔で服用したい」との問い合わせが薬局にあった。薬剤師がメーカーに問い合わせたところ、「1日4回6時間間隔の服用は大丈夫です」との回答だったため、患者にその旨を伝えて投薬した。