患者に詳しく聞くと、モービック錠は約140錠、プロマックD錠＜ポラプレジンク＞は約70錠の残りがあるが、パリエット錠は飲み切ってしまったとのことだった。

薬剤師は、薬局の実在庫と理論在庫の数が合致していることから、間違いなく交付している可能性が高いと考えた。パリエット錠が無く、モービック錠の残数が多かったことから、患者がパリエット錠とモービック錠を飲み間違えた可能性も否定できなかった。即ち、パリエット錠を1日3回、モービック錠を1日1回服用していた可能性がある。

患者には電話にて交付間違いの可能性はないことを伝え、再受診を促したが、患者は「飲み間違えていない！」と納得せず、最終的に「もう結構！」と電話を一方的に切ってしまった。

後日、患者は再来局したが、前回と同じ処方内容であった。薬剤師は、間違いなく服用できるように一包化を医師に提案し、患者からも了承を得た。

高齢患者（独居）であったが、一包化ではなくPTPシートのままで薬を交付し、患者が自己管理していた。モービック錠5mgおよびパリエット錠10mgは、どちらもPTPシートが緑色、錠剤が淡黄色で類似していたため、患者が薬を飲み間違えた可能性が考えられた。

患者の疾患の状態や薬識などにもとづき、服薬コンプライアンスが良好に保てるかどうか常に気を配る必要がある。必要に応じて、PTPシートを見分けやすくする、薬袋を分ける、あるいは一包化するなど、患者の服用間違いを回避する工夫を積極的に行うようにする。

更に、薬剤交付時に薬局のカウンターで、実際に薬剤を並べて患者とともに確認し、製剤・包装が類似していると患者が感じる場合には、上記対応策を実施するとともに、患者・家族への懇切丁寧な説明を行う。

製剤・包装類似が原因となった他のトラブル事例を以下に示す。

患者から、『酸化マグネシウム錠330mg「ケンエー」とトリアゾラム錠0.125mg「EMEC」は、包装と錠剤の色・形状が似ているため、何度か間違えて服用してしまった。』と訴えがあった。

酸化マグネシウム錠330mg「ケンエー」と、トリアゾラム錠0.125mg「EMEC」のそれぞれのPTPシート包装のデザイン（銀色の台紙に青系色の印字）と、錠剤の色と形状（白色の円形）が似ている（図2）。

主治医へ疑義照会し、トリアゾラム錠0.125mg「EMEC」から、包装と錠剤の色・形状が異なる先発医薬品のハルシオン錠0.125mgへ変更となった。

※医薬品の効能・効果、用法・用量、使用上の注意等の詳細につきましては、各製品の最新の添付文書をご参照ください。