患者の希望により1年以上前から、ネオドパストン配合錠L100＜レボドパ・カルビドパ水和物＞の代わりに、ジェネリック医薬品であるドパコール配合錠L100を交付していた。

ある時、投薬担当の薬剤師は、瞬時にドパコールをレボドパ単剤のドパゾール錠200mg＜レボドパ＞だと勘違いして、ネオドパストン配合錠からの代替としては正しくないと判断してしまった。

薬局内で相談後、医師に「これまでレボドパとして力価が1/5量相当のジェネリックで交付していました」と報告し、厳しい注意を受けた。
しかし、実際には等力価のジェネリック医薬品への代替で交付しており、ドパコール配合錠とドパゾール錠が別物であることに気づいた薬剤師は、医師に訂正とお詫びを行った。

投薬担当の薬剤師は、レボドパ単剤のドパゾール錠の存在は認知していたが、ネオドパストン配合錠のジェネリック医薬品であるドパコール配合錠の存在を知らなかった。そのため、ドパコールを見て、薬名類似からドパゾールだと勘違いしてしまった。

一方、相談を受けた薬剤師は、レボドパ単剤と配合剤での力価換算のことや、逆にドパゾール錠の存在を知らなかったために、投薬担当の薬剤師の言っている内容があまり理解できていなかった。そのため、2人の薬剤師の間で十分な確認がなされないまま、医師に電話してしまった。

類似薬名が存在することを十分に認識して、一文字ずつ薬剤名を突き合わせ、正確な情報で調剤業務を行う。自分の知識は不十分であると常に意識し、思い込みで処方箋を読まないことである。
比較的汎用医薬品であるレボドパ関連の薬剤については、現在市販されている医薬品をリストアップして覚える。

「ドパコール」と「ドパゾール」の類似度
薬名の類似度を数値的に表す指標として、東京大学大学院薬学系研究科・育薬学講座などでは「m2-vwhtfrag」を開発している。この指標によると、「ドパコール」と「ドパゾール」の類似度（m2-vwhtfrag）は1.37と計算される。この値が0.456よりも大きいと、薬名類似により医薬品の取り違えが生じる可能性が高いと予測される。

（「ルクライ」薬名類似度検索システム）

※医薬品の効能・効果、用法・用量、使用上の注意等の詳細につきましては、各製品の最新の添付文書をご参照ください。