患者はこれまで、「メイラックス錠1mg2錠1日2回朝夕食後」を継続服用していた。今回、初めて一般名で処方されたが、これまで服用していたメイラックス錠1mg＜ロフラゼプ酸エチル＞ではなく、メキサゾラム錠1mgが処方されていた。

両剤は薬効が類似しており、用法用量に問題はなかった（同じであった）が、商品名が類似していたため、誤処方したのではないかと薬剤師は考え、疑義照会を行った。結果、医師はこれまでと同じメイラックス錠を処方したつもりであったが、メレックス錠を誤選択してしまったことが発覚した。

一般名の「ロフラゼプ酸エチル」と「メキサゾラム」は全く異なるが、商品名の「メイラックス」と「メレックス」が類似しているため、誤処方が発生した。

処方箋発行元の病院のオーダリングシステムでは、一般名処方をする場合、商品名を選択すると自動的に一般名に変換される。医師は、これまでメレックス錠を処方した経験もあった。一般名処方しようとして商品名でオーダリングする際、メイラックス錠を選んだつもりが、商品名類似のためメレックス錠を選んでしまい、そのままメレックスの一般名処方であるメキサゾラムとなってしまった。当該病院のオーダリングシステムは、頭二文字入力であるので、通常なら「メイ」と「メレ」で間違いようがない。おそらく、頭の中でメイラックスがメレックスに切り替わってしまったと思われる。

一般名処方は、医師、薬剤師ともまだ慣れていないために、間違ってしまう可能性があることを常に念頭にいれる。
初めて一般名処方された場合には、薬歴やお薬手帳から前回処方薬との比較を必ず行う。

「メイラックス」と「メレックス」の類似度
薬名の類似度を数値的に表す指標として、東京大学大学院薬学系研究科・育薬学講座などでは「m2-vwhtfrag」を開発している。この指標によると、「メイラックス」と「メレックス」の類似度（m2-vwhtfrag）は0.94と計算される。この値が0.456よりも大きいと、薬名類似により医薬品の取り違えが生じる可能性が高いと予測される。

（「ルクライ」薬名類似度検索システム）

※医薬品の効能・効果、用法・用量、使用上の注意等の詳細につきましては、各製品の最新の添付文書をご参照ください。