高齢患者にポピヨドンガーグル7%の指導箋を見てもらいながら使用方法を説明していた時に、患者から「これは2滴いれるんだね」といわれてしまった。
患者指導せんのイラスト（下図イメージ）をみると、2滴を滴下している図になっているのに気づき、すぐに「そうではなくて、1～2目盛り分を入れてください。」と説明し、指導箋の「2滴の図」に×をいれ、説明部分を○で囲んで患者に手渡した（高齢者なので口頭だけでは忘れてしまう可能性があるため）。

今回は薬局カウンターでの説明を行ったので、その時点で患者の誤認識が明らかとなったが、特に口頭での説明を行わず、指導箋と薬剤を交付した場合、自宅で指導箋を見た患者が過少量使用してしまう可能性がある。

イラストの下に1目盛りを入れる様に説明書きがあるが、字が小さく、高齢者にはその上の「2滴」のイラストが印象に残ったものと思われる。

服薬指導時に指導箋（特に外用剤）を使用することが多いが、内容を良く吟味して使用する必要がある。今回の事例を経験したことから、使用前には指導箋の記載に患者の誤解を招くような文言やイラストがないか確認することにした。もし、指導箋に問題ある記載を発見した場合には、口頭での補足説明を実施すると同時に、わかりやすいメモを記載したり、チェックマークを入れたりする。

類似事例：70歳代の女性。イソジンガーグル液7%が処方された。患者から使い方（希釈法など）を理解していると話があったが、よく聞いてみると、1回2～4滴を水に溶かして使用していた。濃度としては相当低く、不適正な使用である。1回2～4mLを溶かしてうがいをするように確認した。原因は、2～4mLと2～4滴で数字が同じであり、mLでなく滴と思い込んだ可能性がある。