患者にホクナリンテープが処方されたが、当薬局でこの患者に調剤するのは初めてであった。薬剤師が、これまでホクナリンテープを使用した経験があるかどうかを尋ねたところ、患者は、使用したことがあると答えた（他の薬局で調剤された）。

さらに、どのように使用していたか確認したところ、毎日1日の中で「胸部、背部、上腕部」と貼る場所を変えていることが判明した。貼り替えている時間は正確には不明であるが、朝に1枚貼って、昼にそれを剥がして新しいテープを1枚貼って、夕にそれを剥がして新しいテープを1枚貼っていたようである。すなわち、1日に3枚使用しており、明らかに過量使用となっていた。しかし、幸いなことに有害事象は起こっていなかった。

本剤の用法用量は、医療用添付文書によると「通常、成人にはツロブテロールとして2mg、小児にはツロブテロールとして0.5～3歳未満には0.5mg、3～9歳未満には1mg、9歳以上には2mgを1日1回、“胸部、背部又は上腕部”のいずれかに貼付する」である。他の薬局の薬剤師が“胸部、背部又は上腕部”を強調したため、患者は1日で全ての部位に貼るものと思い込んだ。

さらに、ホクナリンテープの患者指導箋を見て、患者の思い込みに拍車がかかった可能性がある（「もう一言」参照）。
他の薬局の薬剤師は、1日の中で貼る場所を点々と変える患者が存在するとは予測していなかったため、事前に注意喚起していなかった。

貼付剤については、不適正使用事例について学習し、患者が引き起こす様々なトラブルをあらかじめ予測できるように備えたい。
今回のホクナリンテープでは、痒みなどがなければ胸部、背部又は上腕部のどこか1箇所に1日中貼付し、1日に何回も張り替えることのないように事前説明することも必要であろう。

ホクナリンテープの医薬品インタビューフォーム（2017年3月・第15版）p.38に、患者指導箋が掲載されている。貼る時の注意の項に、貼る場所についての記載がある。