患者はこれまでノボリン30R注フレックスペンを使用していたが、今回からノボラピッド30ミックス注フレックスペン＜インスリンアスパルト（遺伝子組換え）＞に変更となった。

投薬時に薬剤師が、今回からは「食事の直前」に打つようにと説明したところ、患者は「これまでも食事の直前に打っている」と返答した。ノボリン30Rは通常「食前30分以内に皮下注射」することになっているが、食直前に打つこともあるのかもしれないと薬剤師は考え、「では、これまでと同じ食直前で打ってください」と説明した。

しかし、薬剤師は薬剤交付後も「食事の直前」という患者の発言に違和感を抱いたため、患者宅に電話をして再確認したところ、患者は「ノボリン30Rを打ってから食事までは、20分位は時間が空く。」と回答した。そこで初めて、患者の認識している「食事の直前」とは、「食事の20～25分前」であることがわかった。

薬剤師は患者の言う「食直前」を鵜呑みにしていたが、具体的に食事の何分前にインスリンを打っているのか確認するべきであった。また、これまでノボリン30Rを具体的にどのように使用しているかのチェックを怠っていた。

インスリンでは、重篤な低血糖を起こすリスクや食後血糖低下作用の減弱があるため投与時期が決まっていることから、具体的な使用法をチェックすることや種類が変更になったときには、打つタイミングを具体的に、的確にアドバイスする。

●インスリンの投与時期に関するヒヤリ・ハット事例を示す。
【事例】40歳代の男性。前回の薬歴に、ノボラピッド注フレックスペンが「朝8・昼6・夕8・寝る前10」という用法で処方され、「ノボラピッドは朝昼夕食直前と寝る前に使用してください」と服薬指導していたことが記載されていた。
今回も同様の処方であり、服薬指導を担当した薬剤師は、寝る前に使って低血糖は出なかったか不安になった。患者に話を聞いたところ、夜働いていて、1日4回くらい食事を摂るため、生活リズムに合わせて前回より1日3回から1日4回に変更になったということだった。ノボラピッドは寝る前には使用しておらず、全て食直前に使用しており、低血糖などは起きていないということだった。1日3回の時は「朝8・昼8・夜8」と入力しており、1日4回に変わった時に処方箋では（8-6-8-10）となっていたが、入力の際に「朝・昼・夕・寝る前」として入力されてしまっていた。

※医薬品の効能・効果、用法・用量、使用上の注意等の詳細につきましては、各製品の最新の添付文書をご参照ください。