患者は直腸癌であり、＜処方1＞の薬剤が処方された。調剤、鑑査（及び投薬）を行った薬剤師Aは、通常は食事の前後1時間を避けて服用すべきユーゼル錠が毎食後服用で処方されているのに気づき、医師に疑義照会した。すると、医師は忙しそうな様子で、「それで（処方のまま）良い」との回答だった。そこで、薬剤師薬剤師Aは特段の理由があると判断し、処方通りに投薬してしまった。
数日後、薬剤師Bが調剤録をチェックしていたところ、ユーゼル錠が食後服用のまま投薬されていることが気になった。そこで、医師に再度疑義照会したところ、＜処方2＞のように変更となった。

薬剤師Bは、患者に電話をかけてお詫びし、正しい服用方法を伝えた。すると、患者が家に帰って薬を服用しようとユーゼル錠のPTPシート（裏面）を見たところ、「食事の前後1時間をさけて服用する」と記載してあったため、実際には患者はユーゼル錠を食前1時間に服用し、ユーエフティ配合カプセルT100を食後に服用していた。

薬剤師Aは、疑義照会したものの、「処方が毎食後となっていますが、よろしいですか？」という聞き方をしたため、医師も処方の間違いに気づかなかった（服用方法について知識を持っていないと思われる）と考えられる。また、薬剤師Aは、医師の返答を受けて、特段の理由があって食後服用となっていると思いこんでしまった。
即ち、ホリナート・テガフール・ウラシル療法における薬剤の服用方法に関して、医師は知識がなく、薬剤師は薬学的知識と医師への説明が不十分であったことが原因である。

院外薬局でも経口癌化学療法剤を調剤・交付することが非常に多くなってきているため、それらの適正な用法・用量をチェックできるように、個々の薬剤師の能力をアップするだけでなく、薬局全体としてより確実なチェック機能を持つべきである。

○ホリナート・テガフール・ウラシル療法における用法・用量
通常、成人にはホリナートとして75mgを、1日3回に分けて（約8時間ごとに）、テガフール・ウラシル配合剤と同時に経口投与する。テガフール・ウラシル配合剤は、通常、1日量として、テガフール300～600mg相当量（300mg/m2を基準）を1日3回に分けて（約8時間ごとに）、食事の前後1時間を避けて経口投与する。以上を28日間連日経口投与し、その後7日間休薬する。これを1クールとして投与を繰り返す。
患者の食事の時間を「午前8時、正午、午後7時」と仮定した場合、上記の用法用量に適合する処方（一例）は以下となる。

○ホリナート・テガフール・ウラシル療法における食事の影響
癌患者において空腹時及び食後（高脂肪食摂取後）にホリナート30mg及びテガフール・ウラシル配合剤（テガフール200mg相当量）を投与した場合、空腹時に比べて食後投与時のウラシルのAUC、テガフールから変換されたフルオロウラシルのAUCはそれぞれ66%、37%減少し、ホリナートのAUCは61%上昇した。一方、テガフールのAUCに著明な変化は認められなかった。

DamleBetal.,ClinCancerRes.7(3):517-523(2001)

※医薬品の効能・効果、用法・用量、使用上の注意等の詳細につきましては、各製品の最新の添付文書をご参照ください。