薬剤師は、今回の処方と前回の薬歴と比べ、ボグリボースOD錠0.2mg、プラザキサカプセル110mgが処方されていないことに疑問を持った。投薬時に、患者に自宅の残量を確認したところ、「残薬があると伝えたけど、なんだか足りない気がする。数量を書いた紙は病院に置いてきてしまった」とのこと。
薬剤師が病院に電話して確認したところ、対応した看護師は「《ボグリボースが80、プラザキサが90》と書いたメモをもらいました」と述べた。数字に単位は記載されていないことで、日数なのか錠数なのかはわからないが、看護師は日数と判断したとのこと。
薬剤師が患者本人に確認したところ、「錠数を書いて渡した。そんなすごい日数を余らせるわけないじゃない！」と述べた。その旨を病院に伝えたところ、「日数だと判断し、処方を削除していました。不足分を処方追加します」と回答があり、以下が処方追加された。

患者から「自分では錠数で当たり前と思っていたけど、日数で書く人もいるんですね。家が遠いので、足りなくなってまた受診するのも大変なので、確認してもらえてとても助かりました。ありがとう」とお礼の言葉をいただいた。

患者が持参したメモに単位の記載がなく、患者と看護師の双方の認識（患者は錠数のつもり、看護師は日数と判断）に食い違いが起きてしまった。

患者に、今後、残薬のメモを作成する場合には、数字の後ろに錠、カプセルと記載するようにお願いした。
医療者（医師、看護師、薬剤師などの病院関係者、薬局薬剤師）は、数字のみのメモを渡された場合には、錠数なのか、カプセル数なのかを聴取する必要がある。

類似例があるので以下に示す。

事例：80歳代の男性。サアミオン錠5mgを1日2回服用している。今回、他薬は70日分が処方されていたが、サアミオン錠は処方されていなかった。患者は、サアミオン錠5mgの残薬が80錠あるとのメモを持参して受診していた。メモを見た医師は残薬が80日分あると勘違いし、今回処方の70日分より10日分も余計にあるので、新たなる処方は必要ないと判断してしまった。
＊患者のメモに「錠」と記載されていたかどうかは不明である。

※医薬品の効能・効果、用法・用量、使用上の注意等の詳細につきましては、各製品の最新の添付文書をご参照ください。