患者は、風邪をひいて受診しており、咳と鼻水の症状がよくならないとのことで、2回目の受診時に処方変更になり、プラコデ配合シロップが処方されていた＜処方＞。患者は、かなり以前にもプラコデ配合シロップが処方されたことがあったが、シロップは希釈し、１回3mLを服用するように服薬指導していた。
今回、3回目の受診をした後に、患者の妻が薬を取りに来局した。来局した患者の妻に薬の説明をしていたところ、患者は本剤をうがい薬と思い込んで、咳が出る時にうがいをしていたことが判明した。

患者の妻は、患者と同じクリニックを定期受診している。患者が風邪で受診した前後、患者の妻には定期薬とともにイソジンガーグル液が続いて処方されていた。プラコデ配合シロップとイソジンガーグルは、容器は違うが薬剤の色が類似していたため、患者は自分に処方されたプラコデ配合シロップをイソジンガーグル液と同じうがい薬であると思い込んで、うがいをしていた可能性がある。
服薬指導時に飲み薬であることを説明していたが、患者は以前にもプラコデ配合シロップが処方されていたこともあり、まさか患者がうがい薬と勘違いするとは考えが及ばず、懇切丁寧な説明ができてなかった。

・服薬指導時に、今回のようなシロップ剤であれば、飲み薬であること、さらにうがい薬ではないこともはっきり伝える。
・以前に処方された薬でも、患者の理解度を確認しながら、しっかり説明する。
・今回に限らず、患者は思いもよらない方法で服用、使用することを認識し、分かりやすい言葉で説明するよう心がける。

褐色の内服シロップ剤
今回の事例と同様に、感冒等で処方され、うがい薬と間違える可能性のある褐色の内服シロップ剤を以下に示す。

薬効	一般名	販売名	薬剤の色
解熱鎮痛薬	アセトアミノフェン	アセトアミノフェンシロップ小児用2%「トーワ」	淡褐色～褐色
鎮咳薬	ジヒドロコデインリン酸塩・dl-メチルエフェドリン塩酸塩・クロルフェニラミンマレイン酸塩	クロフェドリンＳ配合シロップ	暗褐色
		フスコデ配合シロップ	淡褐色
		フスコブロン配合シロップ	淡褐色
		プラコデ配合シロップ	褐色透明
		ムコブロチン配合シロップ	淡褐色
鎮咳去痰薬	ジヒドロコデインリン酸塩・エフェドリン塩酸塩・塩化アンモニウム	セキコデ配合シロップ	黒褐色
	デキストロメトルファン臭化水素酸塩水和物・クレゾールスルホン酸カリウム	メジコン配合シロップ	淡黄褐色透明
去痰薬	L-カルボシステイン	ムコダインシロップ5%	褐色
		C-チステンシロップ5%	褐色透明
		カルボシステインシロップ小児用5%「テバ」	褐色
		カルボシステインシロップ小児用5%「トーワ」	褐色
		カルボシステインシロップ小児用5%「タカタ」	褐色
		カルボシステインシロップ小児用5%「JG」	褐色
制吐薬	塩酸メトクロプラミド	プラミールシロップ0.1%	黄色透明