患者には、今回初めてパルミコート200μgタービュヘイラーが処方された。薬剤師は、吸入の仕方を一通り説明し、味や吸った感覚はほとんどないが、説明したように吸入器を使用すれば、大丈夫であると述べた。

しかし患者は、味や吸った感覚はなくても、せめて臭いくらいはあるだろうと思っていた（なぜ臭いがあると思ったのかは不明）。ところが、吸っても臭いがしなかったので、吸入できていないものと判断し、何度も吸ってしまい、一晩で使い切ってしまった。

患者は交付されたパルミコートが不良品であると思い、翌朝使い切ったパルミコートを薬局に持参して、いくら吸っても薬が出てこないこと、臭いがしないことを薬剤師に訴えた。このとき、パルミコートの残量がほぼなくなっていることが確認できた。

患者は、パルミコートを過量に吸入したことになるが、とくに体調不良はなく、咳はかなり鎮まったとのことだった。

薬剤師は、パルミコートを吸っても、ほとんど臭いも味もしないことを患者に伝え、投薬時の説明不足を謝罪した。患者には再度内科を受診するように勧めて、処方元病院にはパルミコートの使用状況と経過を連絡した。

味や吸った感覚がほとんどないことまでは説明したが、臭いの有無までは説明していなかった。吸入の是非を臭いで判断する患者が存在するとは思っておらず、事前に十分な説明ができなかった。

・メーカーから、練習用の吸入器具を提供してもらい、タービュヘイラーの使用が初めての患者には、実際にどのように吸うのかを感覚的に体験してもらう。
・薬に関して不明な点があれば、時間を問わず直ちに薬局に連絡してほしいとことを、改めて患者に説明する（当該薬局は電話での24時間対応が可能である）。
・タービュヘイラーが処方された当日、あるいは翌日に、薬局から患者宅に電話して、うまく使用できているかどうかの確認と、再度の説明を行う（患者宅に電話することについては事前に患者の同意を得ておく）。

タービュヘイラーに関する指導を、高齢者が聞き取れなかったために起きたトラブルを以下に示す。

事例：70歳代の男性。気管支喘息のため、パルミコート100μgタービュヘイラー112吸入を使用することになった。患者は、新品を使うときに決められた操作をせずにいきなり使用した。そのため、最初の2回分、患者は薬を吸入できていなかった。服薬指導では、見本を使って操作方法を説明していたが、高齢者であるため、説明はほとんど聞こえていなかった。