消化器内科よりチアトンカプセル 10mgとリンデロン-VGクリームの2剤が処方されていた。調剤した薬剤師は、クリーム剤が処方されているのを見て皮膚科の処方であるとの先入観を持ち、チアトンカプセルと医薬品名が類似しているチガソンカプセル10が併用薬だと思い込み、調剤してしまった。調剤薬鑑査を担当した薬剤師が誤調剤を発見し、事なきを得た。

1.薬名の類似性
商標である「チアトン」と「チガソン」が類似していた。さらに、ともに剤形が「カプセル」であり、規格単位が「10」mgと同じであった。

2.薬と診療科の関係
併用薬がクリーム剤であったため、皮膚科領域で使用される「チガソン」を連想してしまった。すなわち、調剤した薬剤師は処方箋の診療科（消化器内科）の確認がおろそかになっていたと考えられる。

・思い込みで調剤せず、調剤手順を遵守し、医薬品名・剤形・規格を1文字ずつ確認しながら自己鑑査をする。
・調剤時、処方された診療科の確認と、処方内容の妥当性の確認（今回は消化器内科の処方であり、チガソンカプセルが処方される可能性は低い）を怠らない。
・類似薬名リストを作成し、周知徹底する。
・「調剤過誤防止システム」（医薬品などのバーコードを専用端末で読み込んで処方情報と照合し、別物調剤を防止するシステム）を採用する。

「チアトン」と「チガソン」の類似度
薬名の類似度を数値的に表す指標として、東京大学大学院薬学系研究科・育薬学講座などでは「m2-vwhtfrag」を開発している。この指標によると、「チアトン」と「チガソン」の類似度は0.8313と計算される。m2-vwhtfrag値が0.456よりも大きいと、薬名類似により医薬品の取り違えが生じる可能性が高いと予測される。
「ルクライ」薬名類似度検索システムの詳細はこちら