患者は、過敏性腸症候群のためAクリニックを受診し、＜処方１＞を数年にわたって継続服用していた。また、統合失調症のためB病院を受診し、リスパダール（一般名：リスペリドン）などを継続服用していた。
今回、患者はAクリニックを受診後に来局した。おくすり手帳を確認すると、Aクリニックで処方されている「ロぺミン」が、B病院でも処方されていた（処方2）。なお、Aクリニックの処方箋は当薬局でずっと調剤していたが、B病院の処方箋は別のC薬局で調剤されていた。
患者に詳細を確認しようとしたが、患者は薬局内におらず、「あとで再度来局」というメモが薬袋に貼ってあった。
薬剤師は、ロペラミドの用量は通常1日1～2mgで、症状により適宜増減できるため、両方の処方を合わせて1日4カプセル（4mg）を服用することは差し支えないと考えたが、一方で、同じ薬を2つの医療機関から定期処方されるのは好ましくないとも考えた。そこで、受け付けた処方箋の発行元のAクリニックの内科医に、他院精神科からもロペミンが2Cap/日で新たに処方されていることを相談したところ、今回の＜処方1＞からロペミンを削除するようにとの回答を受けた。
ほどなくして患者が来局し、Aクリニックのロペミンが中止された経緯を説明したところ、患者は「起床後、仕事前に下痢がひどくて出勤できない！ひどいときには朝のうちにロペミンを4個も5個も飲む日がある。内科のロペミンを中止されたら困るんだよ！仕事に行けないじゃないか！あなたが私のことを養ってくれるのか！B病院の前の薬局は何も言わずにさっさと出してくれた。こんなことになるのなら、おくすり手帳は二度と持たないし、この薬局にも二度と来ない！」と激怒してしまった。
薬剤師がAクリニックの処方医に患者の状況や訴えの内容を連絡したところ、すぐに再診をしてもらえることになり、患者は再度Aクリニックを受診して、下痢について医師に相談した。その結果、今回はロペミンを処方せず、下痢がひどい時のために頓服でコデインリン酸塩が追加処方された。今後、下痢については、Aクリニック内科で一括して管理することになった。

患者の意向を確認せず、患者の許可を得ないまま、自分の判断のみで疑義照会をしてしまった。すなわち、患者の病状を確認せず、「重複している＝良くない」と思い込んでしまった。また、ロペミンの用法用量が適宜増減の範囲内であったため、疑義照会をした時点では、内科から処方されたロペミンが中止されるとは思っていなかった。

患者に対して、なぜ医師に疑義照会しなくてはいけないかをわかりやすく説明し、可能であれば患者の同意を得た上で疑義照会したい。

医師への疑義照会は、可能な限り患者に断ってから行うようにしたい。患者によっては、疑義照会をすると伝えると、「それは止めてくれ」と述べる場合があるが、薬剤師として「なぜ疑義照会が必要なのか？」をしっかり説明した上で、同意を得ることになる。これは、薬剤師の重要な役割、医薬分業の意義などを理解してもらえるチャンスである。
患者の同意を得ないで疑義照会し、患者が怒った類似例を以下に示す。

事例：併用禁忌を疑義照会して処方変更となったが、患者が怒った
60歳代の男性。ハルシオン（トリアゾラム）を服用中の患者に、イトラコナゾールが処方された。併用禁忌のため疑義照会すると、ハルシオンからゾルピデムに変更となった。
投薬時に変更になったことを患者に伝えると、患者は「俺はハルシオンが良い！」と怒っていた。患者の安全面を考えて変更になった旨を伝えると、患者は納得し、今回はゾルピデムで様子を見ることとなった。