前々回は「ハイペン錠100mg　2錠　1日2回」の処方で、前回からハイペン錠200mgに変更になっていた。しかし、前回はレセコン入力時に間違って100mgと入力し、薬袋上の医薬品名の記載だけがハイペン錠100mgとなってしまっていた。
患者は錠200mgの薬を交付された後も、その薬袋の記載が100mgになっていることには気づかなかったし、また、PTPシートの外観が200mgでも気にしていなかった。しかし、今回の受診で（前回の薬を飲み終えたあと）、薬袋を見たところハイペン錠100mgと記載されていたので、これまで自分が服用していたのは本来服用するはずの200mgではなく、変更前の100mg錠だったのではないかと不安になり、薬局でそのことを訴えた。
そこで、前回調剤時のデジタルカメラの記録を確認したところ、正しく200mg錠が調剤されていたので、薬袋の誤記載を謝罪し、患者にその経緯を説明した。患者は処方通りの薬を服用していたことが明確になったため、納得したようであった。

レセコンの入力ミス、鑑査ミス、投薬時の確認ミスである。

デジタルカメラの有用性が示された事例であるが、“デジカメがあって良かった”と安心して終わるだけでなく、レセコンの入力間違いが患者の服薬に対して様々な影響を与えることをもっと重大なことだと認識しなくてはいけないと、薬局内で再認識した。

この薬局におけるデジタルカメラを使った調剤記録の方法を紹介する。この薬局では、1人の患者の調剤が終了後、調剤した全ての薬剤をデジタルカメラで撮撮して保管しており、後日に調剤薬の確認が必要となった場合に使用している。

図．調剤薬をデジカメで撮っているところ。