患者に皮膚科からバナン錠100mgが初めて処方され、処方せんには1剤のみ記載されていた。薬剤師は、パナルジン錠100mgと思い込み、6錠を誤集薬してしまった。

薬名類似による誤調剤である。「バナン」と「パナルジン」では「ハナ○○ン」の部分が類似しており、規格の100mgは同じである。薬剤師は、規格の100mgを見て「パナルジン」と思い込んで集薬してしまった可能性がある。
この薬局では、バナン錠100mgは10錠シート、パナルジン錠100mgは14錠シートが採用されており、その外観、シートサイズは似ていない。また、両剤の薬効は全く異なること、この薬局では薬剤を薬効別に配置しているので棚の場所も離れていることなど、その他の取り違えに繋がる要因はなかったと考えられる。
薬剤師は、これまでバナン錠を調剤した経験が少なかった。一方、パナルジン錠も最近は調剤することが少なくなっていたが、プラビックス錠が発売される前は頻繁に調剤していたので、薬名に馴染みがあった。

思い込みで調剤せず、調剤手順を遵守し、医薬品名・剤形・規格を1文字ずつ確認しながら自己鑑査をする。調剤時、処方された診療科の確認と処方内容の妥当性の確認（今回は皮膚科の処方であり、パナルジン錠が出る可能性は低い）を怠らない。
「調剤過誤防止システム」（医薬品などのバーコードを専用端末で読み込んで処方情報と照合し、別物調剤を防止するシステム）を採用する。

「バナン」と「パナルジン」の類似度
薬名の類似度を数値的に表す指標として、東京大学大学院薬学系研究科・育薬学講座などでは「m2-vwhtfrag」を開発している。この指標によると、「バナン」と最も類似している薬名は「パナルジン」となり、類似度は1.38と計算される。m2-vwhtfrag値が0.456よりも大きいと、薬名類似により医薬品の取り違えが生じる可能性が高いと予測される。

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