処方せんではエンシュア・Ｈの「コーヒー味」であったが、「黒糖味」が調剤されており、調剤鑑査にて誤調剤が判明した。患者には正しく「コーヒー味」が交付された。

「コーヒー味」は缶の色が「茶色」という先入観から、缶の色だけで判断して調剤してしまった。更に、「バニラ味」、「バナナ味」、「メロン味」、「ストロベリー味」の存在は認識していたが、まさか「黒糖味」があるとは知らなかった。自己鑑査時に、医療用添付文書やパンフレットなどで「味」の確認を怠った。

錠剤やカプセル剤などの調剤の自己鑑査時と同様に、処方せん上の薬品名の横に実際の薬品を並べ、医薬品名と規格（味）を確認する。
薬局に在庫されている各種経腸栄養剤の味および外観（包装）を把握する。
規格については、色ではなく、医薬品に表示されている「味」の記載で確認することを促すように注意喚起シールを掲示する。

経腸栄養剤であるエンシュアには、エンシュア・Ｈとエンシュア・リキッドがある。エンシュア・Ｈには「バニラ味」、「コーヒー味」、「バナナ味」、「黒糖味」、「メロン味」、「ストロベリー味」があり、エンシュア・リキッドの缶包装には「バニラ味」、「コーヒー味」、「ストロベリー味」のみがある。