患者への循環器科からの処方は約８か月ぶりであった。直近では、約１か月前に産婦人科を受診しており、薬歴に「６か月検診のために受診」と記載されていた。投薬時に再確認したところ、第２子を妊娠中であり７か月目であることが判明した。
患者は、第１子妊娠中に妊娠高血圧症候群と診断を受け、循環器科で本年の１月まで１年半にわたり、テノーミン錠が処方されていた。第２子の妊娠に伴い、循環器科で定期的に診察を受けていたが、今日は主治医Ａが不在だったため、代理の医師Ｂの診察を受けた。
投薬時に、テノーミン錠の処方について患者に確認したところ、主治医Ａと相談して、血圧が安定しているため、降圧治療は中止しているとのことだった。医師Ｂに疑義照会したところ、テノーミン錠の最終処方が８か月前だったのを見落とし、そのまま処方していたことがわかった。結果、テノーミン錠の処方は削除となり、フェロミア錠のみとなった。

代理の医師Ｂは、カルテの処方歴の日付の確認と患者への治療状況の確認を十分に行わなかったと考えられる。医師は８か月前の処方歴をみて、最近の処方においても継続されていると誤判断してしまったと考えられる。

前回受診から間隔があいて再受診したケースでは、処方内容に変更がなくても、とりわけ注意深く、患者の疾患や状態の変化をモニタリングする。
処方医がいつもと異なる際や（今回は主治医から代理の医師に変更となっていた）、主治医が変更となった際にも十分な注意が必要であり、少しでも疑問あれば必ず疑義照会する。

妊婦へのアテノロールの投与
テノーミン錠の医療用添付文書では、「アテノロールは胎盤を通過し、臍帯血にあらわれる。また、高血圧症の妊婦への投与により胎児の発育遅延が認められたとの報告があるので、妊婦又は妊娠している可能性のある婦人には、治療上の有益性が危険性を上回ると判断される場合にのみ投与すること。」とされている。

（テノーミン錠の医薬品添付文書, 2015年1月改訂, アストラゼネカ株式会社）

妊娠高血圧症候群とは
「妊娠20週以降、分娩後12週まで高血圧がみられる場合、または、高血圧に蛋白尿を伴う場合のいずれかで、かつこれらの症状が単なる妊娠の偶発合併症によるものでないもの」として定義されている。子癇、脳出血などの脳血管障害、常位胎盤早期剥離、HELLP症候群、肺水腫などを合併し、母胎の状態を悪くすることがある。軽症では外来通院での食事のカロリー制限や塩分制限（１日７から８ｇ以下）といった治療が中心となり、重症では入院して降圧薬や子癇を抑える点滴注射などが行われる。一般に、出産後に状態は改善するとされる。

（日本妊娠高血圧学会, 妊娠高血圧症候群 Q&A,)