患児は便秘気味で、以前からラキソベロン内用液を何度か処方されていた。これまでは、患児の母親が本剤を取りに来ていた。従って、薬剤師はいつも母親に本剤の説明をしていた。
今回は、患児の祖母が本剤を受け取りに来た。薬の説明をして色々と話している時に、本剤を患児に点眼してしまったことが判明した。眼科から処方されているパタノール点眼液を患児に点眼する際に、容器の形が点眼剤と類似している本剤を誤って点眼してしまったとのことであった。幸いにも、すぐに眼科を受診し、大事には至らなかったとのことであった。

本剤が処方された初回に、点眼剤ではないことを母親に説明したが、他の家族（今回は祖母）が誤って患児に使用することは想定していなかった。
患児のお薬手帳の記載から、眼科からパタノール点眼液を処方されていることを把握していたが、「眼科からパタノール点眼液が処方されていますが、それと間違えないでくださいね。」というような、具体的な薬の名前を挙げた服薬指導ができていなかった。
この母親は、いつも説明を聞き流す傾向にあった。そのことを把握しておきながら、通常の注意喚起しかしていなかった。そのため、母親は祖母に点眼剤と似ているので気をつけるように伝達していなかった。
本剤の容器には「下剤」、「目には入れないこと」と赤字で書かれているが、祖母は高齢のため良く見えなかった。

患者（家族、代理人）の性格を考慮した服薬指導をする。言葉だけでなく、容器の表示を差しながら説明することも必要である。
薬歴をよく確認し、間違えそうな薬剤が交付されている場合には、十分に注意喚起する。

●患者指導箋
ラキソベロン内用液の飲み方についての患者指導箋を、製薬メーカーが作成している。それには、赤地に白抜きで「このお薬は、下剤です。」、赤字で「ご注意：目には入れないこと」と記載されている。
詳しくは、ラキソベロン内用液のお薬の飲み方（成人小児用）L1（帝人ファー間株式会社）を確認すること。

ラキソベロン内用液のお薬の飲み方（成人小児用）L1（帝人ファー間株式会社）