患者は、以前に一度だけ、ノルバスクOD錠5mgの後発品を希望して服用したが、「溶け方、味が嫌だったので、先発品に戻してほしい。」と希望した。そのため、それ以降は先発品で調剤していた。しかし、今回の来局時に、患者が「この前はジェネリックが調剤されていた。変更しないで欲しい！医師が処方している薬を出してください。薬を飲むのがストレスになって、血圧が上がってしまう。」と怒りを交えて訴えた。薬歴に「後発品への変更希望なし。注意すること！」と記載して気をつけており、後発品を調剤した記録もないため、確認のため、先発品と後発品のPTPシートを患者に見比べてもらった。すると、患者は先発品を指差し、「これが入っていた。以前はもっと長い（PTPシート）のが2枚（14錠シート2枚の28錠）重ねて束ねてあったけど、この前は短くて、3枚（10錠シート2枚と8錠）重ねてあった。」と話した。この時点で、患者は10錠シートのノルバスクOD錠5mgを、いつも（14錠シート）と違う後発品であると、誤解していることがわかった。　薬剤師は、ノルバスクOD錠5mgには、10錠シートと14錠シートの二種類があることを説明し、後発品を調剤したわけではないこと、さらに、シートの違いについて説明不足であったことを謝罪したところ、患者は納得した。

今まで同様の問題が起きたことがなかったため、薬剤師は事前の細やかな説明を怠ってしまった。　この薬局では、10錠シートと14錠シートのどちらも採用しており、在庫の状況によっていずれかを発注していたため、統一されていなかった。

患者は、薬剤の名称よりも、色やデザイン、PTPシートの長さや大きさなど、視覚で認識していることも多く、ちょっとした違いについても、患者の目線になって説明するよう心がける。PTPシートの錠数はできる限り、一種類に統一する。それが不可能な場合には、一人の患者に対しては、10錠シートと14錠シートのどちらかに統一し、途中で変更などしない。

シートの大きさ以外にも、ノルバスクOD錠の10錠シートは横向きにミシン目が入っており、2錠ずつ切り取れるようになっているが、14錠シートは縦向きにミシン目が入っており、7錠ずつに切り取れるようになっている点も異なるので、注意が必要である。